評 衛生署『台大HIV器官移植事件報告』《Part One》

先鄭重聲明，寫這篇文章，絕對不是為了要挺誰支持誰或是反對誰。原先站在醫療品管工作者的立場，是不應該去評論任何的單一個案的。但是衛生署這次的調查報告實在是遠遠偏離一般異常事件調查報告應有的邏輯和條理，如果大家從此誤認為醫療異常事件的調查報告就是這般模樣，那麼將無以對往後的醫療品質提昇工作加以著力。因此動手寫這篇文章，是為了把衛生署這次的報告當做教材，希望讓更多參與醫療品管工作的醫界同仁們可以了解，偏差的異常事件分析是如何導致偏差的結論，以至於誘使主管做出偏差的對應決策。

衛生署的原調查報告如下網址

http://www.doh.gov.tw/ufile/doc/台大醫院HIV器官移植事件報告.pdf

衛生署報告的第一和第二部分都是官話，我們直接從衛生署報告的『參，失誤原因分析』來看好了，看看衛生署整個的分析發生哪些偏差，以及如何導致錯誤的結論。

1. 分成『人為疏失』及『醫院內部作業系統疏失』兩大項，顯然就已經是把『醫院外部』的因素撇得一乾二淨：既然標題都知道要下『醫院內部』作業系統疏失了，怎麼完全不見『醫院外部』部分的討論呢？

2. 人為失誤之（一）：衛署報告先以黑體字結論協調師與醫檢師未落實複誦與確認之作業，但在該段文末又提『協調師與醫檢師彼此間口頭溝通過程雖有過複誦，惟從結果觀之，顯然當時之複誦機制並未達到檢核效果』，所以連衛生署都明白，協調師與醫檢師之間確有進行口頭複誦，而未達到檢核效果的是機制本身，而非人員未遵守『應複誦檢驗結果』的標準作業流程。如此本因素就不應歸類於『人為因素』之下，協調師與醫檢師完全是照現有的標準作業流程行事，問題應該是出在機制設計上未能預見口頭複誦可能的潛在風險。而機制設計上是否有錯失先前改善的契機，才是這個問題真的牽涉的人為因素。衛生署應該檢視器官移植小組過去幾年內是否曾經發生過類似的異常事件或幾近錯誤，包含任何檢驗值口頭複誦的幾近疏失。如果在器官移植小組內部過去曾經有類似的錯誤或幾近錯誤發生，但是未能被提報為異常事件，就是第一線人員未能警覺潛在風險的失責。如果已確實提報為異常事件，而小組召集人或院方未能就此類異常事件加以積極處理改善，導致此次事件的不幸發生，則是小組召集人及院方殆忽職守，這才是人為疏失的部份。如果過去完全沒有類似事件發生，檢驗異常值的口頭複誦機制也向來運作良好，那這個部分就只能被視為單一的警訊事件，雖然仍然必須加以改進，但不可以就單一事件結果推翻過去口頭複誦機制的運作成效。

3. 人為失誤之（二）：就現行的器官捐贈移植流程而論，分為器官勸募資格篩檢及腦死判定的捐贈部分，以及器官摘取移植部分兩個大階段。器官勸募資格篩檢是當病患進入幾近腦死或瀕臨死亡狀態，由病患所在醫院的醫師與家屬溝通關於器官移植的意願。一旦家屬表明願意器官移植，則由該醫院聯絡器官移植小組派協調師前往當地醫院協助相關的流程進行。若病患所在醫院之設備足以檢驗器官移植的相關篩檢項目，則由該醫院醫師開立醫囑進行相關檢驗。本案因病患所在之地區醫院缺乏相關檢驗項目之設備，才需將檢體送回台大醫院由器官移植小組內勤人員開立緊急檢驗單送檢。此時因病患通常處於生命跡象不穩定之瀕臨死亡狀態，況且是否通過器官捐贈篩檢及腦死判定的標準都還未定，實務上難以由器官摘取移植的醫師檢視相關的檢驗結果。亦即即使病患家屬表明器官捐贈之意願，但此時無從預設病患是否確可適合器官捐贈，或哪些器官適合移植，當然無從要求哪一個科別的器官摘取移植醫師介入檢視篩檢結果。因此該器官捐贈資格篩檢的結果整合，應由病患所在醫院當時的主治醫師為之，而非腦死判定後進行器官移植小組之醫師。若原主治醫師檢視篩檢結果已發現不適合器官捐贈之檢驗結果，當下即可中止器官捐贈流程。而本案於此項目的關鍵在於：當地區醫院因為設備不足必須將檢體外送至醫學中心檢驗時，如果依現行的醫事相關法規，並不容許不同醫院跨院的檢驗結果直接連線共享。器官捐贈小組以線上資料庫登錄的方式目的就是為了克服現行法規的這個障礙，但是卻增加了一個人工輸入錯誤的風險。而檢驗結果登錄資料庫後是否由當地醫院的醫師與協調師共同檢視結果，或提供溝通機制可讓當地醫師與醫學中心的器官移植專科醫師討論是否適合器官捐贈事宜（如病患只願意捐肝臟，但是卻是B型肝炎帶原者），確認病患適合捐贈器官之後，才可以進入腦死判定流程。此時離實際的器官摘取與移植尚有一大段距離，亦即病患未必通過腦死判定測試，或於依法的兩次腦死判定過程當中就心肺停止，都可能使器官捐贈移植流程中止。衛生署的報告著眼於醫師法中規定非醫師不得開立醫囑這一點，認為台大器官移植醫師並非親自開立檢驗醫囑，也並未親自判讀捐贈者之檢驗報告，因此認為台大器官移植醫師具有人為疏失。但是病患在接受器官捐贈篩檢當時是身在新竹南門醫院，如果依照衛生署依法行政的邏輯，南門醫院的護理人員必須在接受醫師醫囑之後方可進行對病患抽血之動作，而台大醫院器官捐贈的醫師於現行的醫師法，在沒有於當地衛生局登錄職業執照的前提下，且器官捐贈並不屬於對捐贈者（非受捐者）的急救行為，並未具有在南門醫院開立相關抽血醫囑的權利。因此就法論法，此一醫囑應該是由南門醫院的醫師所開立，並記錄於南門醫院的病歷當中。台大醫院檢驗科只是新竹南門醫院受限於設備不足的委外代檢單位而已，並不是由台大醫院的器官移植醫師去啟動整個器官捐贈的篩檢過程。再者，就器官捐贈移植的醫學倫理層面，原本就是為了避免器官捐贈醫師可能具有潛在傾向於施行移植手術的誘因，整個器官移植的流程設計就是把第一階段的移植資格篩檢與腦死判定，與第二階段的器官摘取移植分成兩個醫療團隊，在醫療倫理道德層面上兩個團隊必須要各自堅持自己的主見與立場。亦即不管有多少病患處於緊急需要接受器官移植的病況下，器官捐贈篩檢及腦死判定的醫師都必須基於獨立的醫療判斷行使職權，不能因為器官捐贈需要的孔急而對器官捐贈的資格判定有任何放水的行為。基於這個立論，整個器官捐贈的啟動及進行，根本不應是由器官摘取移植的醫師或醫療團隊來主使，更不應該是由負責器官摘取移植的醫療團隊醫師來開立器官捐贈病患資格篩檢的相關檢驗醫囑。衛生署做出這樣的結論，明顯是對器官移植的實務面，以及相關的醫療法律及醫學倫理認知粗淺及無知。

4. 人為失誤（三）：台大醫檢師並未就陽性之HIV檢驗結果對協調師強調結果，固然就結果論是值得被檢討改善的部份，但是這個部分牽涉到異常值項目的界定。如果依現行器官移植小組和台大醫院檢驗科的標準作業流程，並未要求檢驗人員在HIV陽性結果時必須去『強調』（還需定義如何強調）這些檢驗結果，則台大醫院醫檢師事實上並未違反相關的作業規定。這個部分的缺失應該歸類在系統缺失上，重點是在於器官移植篩檢作業究竟有哪些檢驗值是必須被定義為超出異常就必須被強調的。HIV當然應該是其中之一，但是其他的血清傳染病（如梅毒）是否應該也納入其中，都必須有明確的規範。再者，目前各大醫院對院內檢驗項目的異常值都已經有明確的定義及規範，也都藉著先進的電子通訊技術將異常值在第一時間以簡訊等方式告知院內的醫療團隊，甚至要求確認回覆。但在本案，跨醫院代檢的檢體一旦發生異常值，因為病患並不存在於台大醫院內，就算台大醫院對每一個潛在器捐的病患都給予一個病歷號碼及相對應的主治醫師，院內原有的自動通報系統依然只會通報給這位主治醫師，到頭來還是必須要仰賴人工由台大接到異常值通知的醫師再通知在南門醫院的器官捐贈篩檢團隊，相同的事件還是可能發生，只是從醫檢師通知協調師換成是台大醫師通知南門醫院醫師而已。所以這個部分的問題核心是在於，對於項器官移植這種全國性的專案，衛生署對於相關的全國資訊整合並未給予充分的法令解套，以至於現有各院院內的異常值自動通報機制無法滿足器官捐贈這類全國性跨院醫療行為的需求。而在口頭通報的現行作業方式下，如何去規範相關的異常值項目，及如何『強調』異常值，就必須檢視器官移植小組的標準作業程序內容。如果原先對這個部分並未加以規範，則如前第2點所述，調查小組應該檢視過去是否有類似異常值通報不良的事件發生。如果過去完全沒有類似事件發生，檢驗異常值的口頭複誦機制也向來運作良好，那這個部分就只能被視為單一的警訊事件，雖然仍然必須加以改進，但不可以就單一事件結果推翻過去口頭複誦機制的運作成效。如果過去有類似的事件發生但未通報，則是醫檢單位與協調師未能充分反映異常事件的失職。如果是第一線人員確有反映，但是主管未能主動修訂相關規範及標準作業流程，則是器官移植小組的主管失職。

（後續醫院內部作業系統疏失分析Part Two待續）

當「免責」遇上「當責」

醫療，飛航與核能，這三個在國際的系統安全領域上普遍被相提並論的行業，主要是著眼於這三種看似不同的行為，卻有著共同的幾種特徵：首先就是攸關人命安全，同時一旦發生意外，往往無法彌補或是藉著任何的搶救補償完全回復至意外前的狀態。再者是即使發生率再怎麼的微乎其微，對單一受難者及其家庭而言都是百分之百的傷害。最後是這些行業的從業人員，往往是身處於長時間高度壓力且作業步驟繁雜，容易發生人為錯誤的工作環境。因此對這三種行業，意外的事前預防就遠比事後的緊急處理要來得重要，意外事件的發生率目標也必須是趨近於零。

但是很不幸的，不論是醫療，飛航或是核能產業，卻還是不斷的有意外事故發生，也不斷的造成令人遺憾的不幸。要如何避免這些行業繼續發生意外，也就成了系統安全學者努力研究的課題。在上一個世紀，人們以為藉著不斷增加的詳細標準作業規範與伴隨的嚴厲處分，可以嚇阻類似的意外事故與不幸繼續發生。但是事與願違，這些行業中的意外事故還是接二連三的不斷上演。於是系統安全專家與管理學者們開始回過頭來重新思考，單靠規範制度與究責懲罰，是不是足以促進這些行業的系統安全。

經過了一整個世代的思潮演變，在國際上，逐漸對這三種行業的系統安全產生幾個基本的共識：首先是承認人類必然會犯錯的生物本性（To err is human），不再企求藉著任何的外在規範來期望人類達到零失誤的完美境界。從這個立論基礎上，發展出著名的瑞士乳酪理論（Swiss cheese theory），亦即在作業流程的每一個環節，不論理論上規範得如何完整，執行面都一定還是存在著因為人性或生物體疲乏造成的潛在缺失。但是系統安全的維持，就是必須仰賴制度的設計與不斷改善，讓這些不同環節中人性伴隨的必然漏洞，不會在同一個地方發生，才可以阻止錯誤與意外通過不同環節的把關而造成最終的不幸。

當然，完整的制度不可能單靠憑空想像或理論推演，常常必須要靠幾近錯誤事件（near miss）才能讓管理者發現系統中的潛在漏洞並且防範未然。但是幾近錯誤事件卻因為沒有造成最終的錯誤或不良的結果，容易讓第一線的作業人員趨向於忽視，或以為自行發現錯誤並改正後就繼續原有的作業行為。尤其當組織管理的制度對單一環節的人為錯誤加以嚴厲懲罰處分的時候，更容易使得第一線的人員面對幾近錯誤事件時，非常具有私下掩飾或私下改正後忽視的誘因。於是這些單一環節的潛在風險就繼續存在，整個組織就錯失了事前預防與改善的機會，直至有一天這些不同環節的潛在風險終於在同一個作業流程中出現，災難性的結果也就這樣不幸的發生。

於是，為了要讓最熟悉第一線作業流程的基層人員願意主動發覺並通報這些每一個作業環節中的潛在風險，並與管理者共同研擬改善之後與組織內暴露在相同風險的其他人員分享，近年來免責文化（no blame culture）的推行，就成為這些行業中最重要的課題。免責文化的免「責」係指「責備」而非「責任」，主要是期望藉著制度上的修正，鼓勵第一線的人員在幾近錯誤發生的當下，能夠主動積極的提報，並積極的參與作業流程的改善，並將完整的結果與類似作業環節的同仁分享，以期有效的避免不幸災難的產生。

但是免責文化推行的最大障礙，是在於與管理學上另一個重要的觀念「當責文化」（culture of accountability）有著現實上極大的衝突。從組織管理者的角度而言，「當責」係使組織的每一個層級與環節的責任有所依歸，以作為績效考核，獎勵與處分的客觀依據。對管理者而言，當責文化的推行與制度面的落實，可以使得組織的管理具有客觀依循的工具。尤其是對作業程序繁雜，作業內容需要同時跨部門整合的行業，儘管不像單一線性生產線般容易導入當責制度，但是從管理者的角度而言，因為從管理階層要釐清跨部門基層作業細節與流程改善的管理不易，反而存在著更大的誘因去過度導入與簡化當責制度，強行拆解原本複雜的跨部門統合流程責任歸屬，以使管理工作單純化與效率化，並使管理者自身面對來自組織最高領導者的獎懲時，有客觀爭取獎勵或規避懲處的依據。

因此，在攸關系統安全的免責文化推行時，往往強調最重要也是最困難的，是領導（leadership）的改革。必須要自最高領導者體認系統安全的重要性，以及免責文化推行的必要，是可以讓整個組織在品質提昇與風險降低方面不斷精進的重要因素。換言之，領導者必須明白，捨棄或節制部分領導者企圖究責的動機，表面上或許損及當責制度的運行，但是換取的是一整個組織願意坦然分享潛在的疏失，進而防止真正錯誤或意外的形成。即便是事件釐清真相與細節後在某個環節的確有單純錯誤（pure error）的存在，領導者也應該先將事件的檢討與獎懲脫鉤，在制度設計上更應該把異常事件檢討主導單位與績效評估獎懲主導單位完全分開。先行檢討單純錯誤發生的背後原因，亦即「換成誰在這個位置與環境上都有可能會犯這個錯」的因素盡可能去除或改善，常見的原因包括人力配置不足或超時疲累工作，教育訓練雖有實施卻未能掌握學員學習成效並補救教學等等。最後才是論及對單一個人的處分，而且處分的內容應以要求當事人於單位內或跨單位主動分享錯誤經驗為主，並將實質上的有形懲處在時序上適當的延後，鼓勵當事人以積極分享錯誤並參與改善來折抵懲處。領導者一切的作為，在心態及觀念上都必須將已發生的意外所造成的損失當作是沈沒成本（sunk cost，亦即事件發生後的任何處理無法實質改變已發生的損失內容），盡可能的利用此一不幸事件發揮促成流程改善與品質提昇的最大價值，才可以使組織的巨觀整體效用在這個不幸的意外後由負轉正。

從另一個角度來看，系統安全「免責」文化下的「當責」，也可以是組織內不同的層級面對異常事件危機時必須的責任角色扮演。對第一線的基層人員而言，由於所在高度不見得可以俯視解決系統性的問題，「當責」在這個層級就應該是在異常事件發生之後，坦誠的將事件的發生經過與相關資料，鉅細靡遺的描述提供給部門主管及異常事件原因分析單位，並在事件原因釐清之後參與第一線改善分享的活動。在單位部門主管層級，「當責」的意義在於從主管的高度，就流程制度面，實際執行面，資源分配面等軸向，分析並盡可能的找出單位內或跨單位系統性的問題所在。除了改善既有流程之外，更要積極的找尋組織內是否存在類似的流程與潛在的風險。而在組織管理者層級，「當責」即是要在單位主管層級找出不同的原因及改善方案之後，除了在法規制度面加以適當的調整之外，還必須就整個組織的使命目標策略及發展方向，將有限的資源的優先順序與取捨作出決策。最後在最高的組織領導人層級，「當責」則是必須對一整個異常事件來自外界的壓力與指責概括承受，盡可能讓內部的檢討改善活動在沒有外界壓力的環境下進行，每一個環節與層級才更可以坦然誠實凸顯問題核心所在及需要改善的關鍵。領導人的肩膀扛得起頂得住多沈重的外界壓力，最終將會決定內部的改革可以作到什麼樣的廣度與深度，也必然的決定這個組織下次面對異常突發事件的應對能力。

航空業在上一個世紀不斷發生的重大飛安事故後率先體認到「免責文化」的重要性，面對重大的飛航安全事故，皆以由資深並熟悉作業細節的專業人事組成有調查權但沒有處分權的獨立飛航安全委員會，對整起事故的發生進行「對事不對人」的了解，除了約談相關人員了解事故發生的細節外，並客觀的檢視相關的物證。整個調查工作的核心價值，是在於盡可能的找出事件中的系統性因素，然後在調查工作獲致結論之後，將整起事故中的每一個系統性風險公開分享，讓全世界所有具有相同或類似作業流程的航空業者可以儘早的對相同環節進行改善。目的在於讓未來發生類似意外的可能性減至最低，整體的提升全球的航空安全品質。而各國政府及飛航主管機關也紛紛陸續對這個潮流的改變加以支持，在這個觀念與作法成功導入航空業之後，藉著不斷的錯誤經驗分享與主動改善，甚至是幾近錯誤事件的不斷分析，使得儘管這個世紀的全球飛航班次總數是上一個世紀的千百倍，但是重大飛安事故的比例卻不斷下降，死傷人數也不斷減低。社會大眾輿論在面對偶發的飛航意外事故，悲痛之餘卻也逐漸揚棄對單一個人究責懲處的舊有觀念。最終的結果是搭乘飛機旅行全球不但更安全，人們搭乘的意願也越高，整體蓬勃了全球航空業的發展，達成了產業，從業人員與消費者三贏的局面。

從醫療從業人員的角度而言，對於上一個世紀航空業所作出的努力及改變，除了敬佩與羨慕這樣的成就之外，更希望的是在醫療界也可以努力導入相同的概念，期待最終可以如同航空業一般，達到醫院，醫療人員與病患三贏的境界。這條路看似漫長，也必然會面對許多舊有觀念制度所衍生的阻礙。所幸在聯合國世界衛生組織WHO的主導之下，越來越多的國家與國際醫療組織開始不遺餘力的推行醫療安全免責文化。台灣雖然遺憾不能成為WHO的一員，過去與國際醫療潮流趨勢的接軌也多著重在臨床醫療或基礎研究層面，但是就國家層次導入醫療安全免責文化，在醫療行政與司法體系逐漸修正落實，卻是決定台灣在21世紀是否依然可以保持區域醫療優勢者地位的重要策略關鍵。誠如本文所述，今天這個國家的各階層領導者們可以承擔得起多重的擔子，讓醫療免責文化可以在台灣落地生根，將會決定台灣的醫療在下一個世代是繼續成長茁壯，還是逐漸凋萎。



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沒有實支實付，哪來的實報實銷？

如果有一個工廠的員工餐廳，有個不了解市場食材實際菜價的工廠老闆，每天要廚師出門先自掏腰包買菜作出老闆指定菜單上的菜色，顧客要是對烹調或價格不滿意可以向老闆告狀，偏偏廚師買了菜之後要向老闆請款拿菜錢時，老闆又總是沒有理由的七折八扣，於是這個廚師的行為會有什麼改變？

這就是現在台灣醫療經濟體系的縮影，我們來談談台灣健保體系一些比較根本的問題。

如果這種行業的模式與規則是：不管是賣出什麼商品或是提供某些服務，都是這樣的交易或服務完成之後再向單一的第三方請款。但是這個付款的第三方擁有絕對的權力，除了定價權之外，還可以決定對這樣的商品或服務內容支付多少百分比例的金額（姑且稱為砍價權），那麼在這樣的體系之下，買賣雙方與付款者會如何行動？

我們先將關係鎖定在服務提供者與付款者之間。如果服務提供者要求的金額高於付款者的預期，因為付款者手中同時擁有絕對定價權與砍價權，毫不猶豫的，付款者會先動用砍價權來降低付款成數。而服務提供者也明白這個預期，所以最簡單的方式就是盡可能的浮報交易內容，讓付款者砍價（賽局理論中，這是典型的Conflict interest coordination game）。尤其當這樣的交易從單一賽局變成重複賽局，付款者的砍價動機與服務提供者的浮報動機都會被前一次的結果迴圈強化而變得更強烈，付款者不但會更強烈的使用手中的砍價權，而且會使用定價權來拉低商品或服務的定價。而商品或服務提供者除了浮報之外，會有更強烈的動機去創造需求以銷售更多的商品或服務（既然薄利，只好多銷）。

於是，我們的健保局總是覺得醫院的申報內容浮報濫報，必須嚴加審查；醫療機構覺得既然健保局的砍價不可預期，所以寧可浮報多報。一整個國家的醫療經濟體制就在這樣的惡性循環中不斷虛耗。

如何打破這樣的惡性循環？很明顯的，問題出在健保局同時擁有定價權與砍價權，這也是健保局與私營保險最大的不同。而健保局為什麼要把定價權和砍價權同時抓在手裡？説破了也只是健保局對自己的定價權一點都沒有信心，自己定了莫名其妙的價格，然後又不明白這樣的價格究竟醫療提供者是獲利或是虧損，於是把砍價權也抓在手裡，反正申報數量越多的品項，就表示醫療提供者端有潛在獲利的可能。於是大家越是一窩蜂申報的項目，之後就會被砍得越慘。

表面上來看，這樣的作法看似很合理。但是這樣的作法，只針對了健保局定價高於醫療提供者成本的部份提供了可能的解決之道。對於健保局定價小於醫療院所成本的，這樣的機制並沒有辦法修正定價錯誤帶來的災難。原本還可以依靠其他的獲利項目來截長補短，但是當獲利的項目不斷被健保局壓縮，醫療院所只能針對這些虧損的項目不斷的想盡辦法壓低成本，往往必須等到因為已經造成實際上醫療品質的傷害，才能被動的期待健保局調高給付。於是就整個醫院的經營型態而言，選擇傾向有利可圖的醫療項目來經營就變成不可避免的趨勢。否則以健保局這種定價砍價權同時擁有的狀況，醫療院所非常難對醫院的發展從事長期的財務規劃，相對在新醫療項目及設備的投資上也就會更傾向短期回收的近利項目，這明顯不利於國家整體的長期醫療發展。

要如何讓健保局對醫療行為的定價符合現況，來避免醫療院所產生上述的弊端？其實台灣的健保局有著得天獨厚，但是一直沒有被善用的工具，就是署立醫院系統。署立醫院擁有各級各類，分布在不同的地理區域。健保局完全可以藉著衛生署對署立醫院體系的了解，間接掌握各級或各地區醫療院所的內部成本會計。（但是以現有的署立醫院體系，醫院內部並沒有獨立強大的成本會計單位或機制，醫院對於內部任何一種醫療行為的實際發生成本並不清楚）。舉例來説，一樣是單純的點滴輸液注射，在急診，加護病房，一般病房，或是成人，小兒，與老人注射所需的人力，醫材，後續照護的成本都不盡然相同。單一價格給付的後果，表面上是貪圖健保局本身定價及申報行政流程的方便，後果卻是胡亂定價之後對於後續價格調整及稽核上的災難，整個健保申報和給付體制就淪落至「漫天喊（殺）價，就地還（要）錢」的紊亂之中，更不用提這樣的系統要如何去評估效能和估算醫療院所與健保局間往來申覆的行政成本，整個國家的醫療經濟體制當然就是一本爛賬，更無從奢望什麼長遠的政策發展規劃。

所以要健全健保財務的第一步，是要將各級署立醫院體系的財務完全公開透明化，建立完整詳實的署立醫院系統成本會計系統，並接受外部會計專業單位的稽核認證，讓醫療院所與健保局在財務面上有一個建立共識的客觀依據，從這個可能的互信基礎上，才有出發點進一步討論整個健保支付制度的空間。否則健保局再怎麼精算，也只是關起門來算健保局自己口袋裡的帳，而不是為整個醫療體系的財務面打算。





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對不起，我們都回不去了...

這是我在很多場合談到醫療體系的問題時，最喜歡放在第一張投影片的畫作，1897年的畢卡索Science and Charity。當年只有17歲的畢卡索捕捉了一百多年前，或是更精確一些的說，從人類開始有醫療文明以來到19世紀的傳統醫病關係。即便是今日，在世界許多偏遠，貧困與戰亂的角落，這樣的醫療行為和醫病關係依然存在。

從今日回顧那個時代的醫療架構，很多人懷念的是那個時代的視病猶親與醫病一家。雖然病患不見得有能力支付醫藥費用，但是有的是提著家裡種的菜養的雞來感謝醫護人員的病患，也有的是把窮困病患的欠費單據在大年夜全都燒掉的醫師。

如果客觀的拆解當時的背景環境，有一些必要的條件是存在的。首先，交通的不便形成了適當的地理區隔，病患必須（也不得不）在生病時找尋可能是方圓幾十里內唯一的醫師。相對而言，醫師面對的是這樣的地理區隔伴隨強制重覆面對同一個母群體的環境。這樣的條件造就了雙方都必須面對經濟學理論中重覆性賽局的背景。在雙方都考量到未來可能不得不再見面的前提下，醫師必須使自己的醫療行為符合一定程度的民眾期待，而民眾面對區域內僅有的醫療資源，初次就醫的被迫信任，就成了驅動這個醫病關係良性循環的起步。而符合民眾期待的醫療提供者，很容易在這樣的良性循環當中得到正面回饋，更容易藉著地理上的區隔形成區域內的寡佔。優質的醫療行為伴隨正面回饋的良性循環之後，反而實際上的醫療服務價格如何定價，在這樣的體系下並不是顯著的問題。醫療提供者雖然同時擁有資訊不對稱與定價權的優勢，但是自我期許希望在區域內獲得好名聲的醫療提供者，自然會發展出符合那個區域的各種因時制宜的定價模式。有趣的是，不要以為這樣的醫療系統一定是上上個世紀才存在，或是只存在於把脈看病的早期醫療行為。印度偏遠地區的心臟外科醫師，最近就藉著自辦微型保險的方式，讓貧困區域的印度人民可以有能力接受符合JCI國際醫療評鑑等級的心血管手術。（有興趣的朋友請參考Wharton商學院的教案 Narayana Hrudayalaya: A Model for Accessible, Affordable Health Care? )。所以回顧來看，這個階段的整個醫療體系教導我們的是，一個由第三方所規範，齊頭式平等的定價規則並不見得必要存在，只要具備一定的基本條件，醫病雙方以及整個醫療服務交易系統，也可以在雙方滿意的結果下生成並有效運作，甚至醫療倫理與道德的行為不需外界的規範，自然就融入整個經濟體系運行的必要條件之中。

（p.s. 所以『江湖郎中』為什麼不容易受信任，主要的原因也是因為到處流浪的郎中們不受這種區域內重複性賽局的機制限制，可以繼續佔有資訊不對稱與無從事前檢驗品質之一次性消費這些優勢）


但是進入二十世紀中葉之後，很諷刺的，二次大戰時的醫藥需求造就了戰後醫藥製造業的蓬勃發展。各式各樣新的藥物與手術方式紛紛被發明之後，由於製造研發者受到專利權的保障與資本市場規模的限制，自然形成可以具有定價能力的寡頭市場，也使得這些藥物或醫材的費用水漲船高。另外一方面，醫學教育的近代化普及化使得醫療服務供應者不斷增加，地理區隔不斷被交通建設打破藩籬，這些都使得上一個世代醫療模式的基本條件不復存在，於是醫療行為的資訊不對稱在此時就失去了外在條件的制衡。掌握定價權優勢的醫療供應者與醫藥製造商便開始有了不斷獲利的誘因。當然，這種獲利的誘因映射在外的，未必就一定是不好的行為，獲利的傾向可以變成是醫療機構的新設立與規模的不斷擴大，醫療儀器與新藥開發不斷的推陳出新。而醫療品質的提昇，也因為區域內醫療服務供給者的增加，彼此間必須在醫療品質方面有一定的優質競爭。但是另一方面，這種可以獲利的誘因也活化了醫療行業背後的資本與人力市場，有利可圖的期待使得一群以獲利為目標的人及資金也不斷的投入醫療市場的供給。

直到二十世紀末葉，當區域內的供給趨於飽和時，醫療市場的供給端就有兩種簡單的選擇：一是削價競爭，一是創造需求。此時仍擁有定價權的供方當然選擇後者。但是逐漸高漲的醫療費用已經超出了病人端的能力所可以負擔，於是醫療保險就在這樣的背景下應運而生。表面上看來，醫療保險似乎可以兼顧醫療產業的發展與維持病患就醫的保障，但是不論這種醫療保險是在社會主義公醫環境或是資本主義體制，並沒有辦法解決存在於醫病之間的資訊不對稱，保險體系的介入只是讓這個原本的醫病雙方關係變成加上了保險的三角關係，而且彼此之間的資訊不對稱更形惡化：醫療提供者受限於保險給付，無法完全依照醫師的自由意志與專業學養行使職權；保險業者雖然從醫療提供者手上掌握了定價權，卻無從了解醫療臨床實際現況，無法有效區分正當醫療與醫療浪費的差別；病患對不同醫療保險的差別以及單一保險的內容無法充分理解，保險業者也無從客觀確認病患要保前後的健康狀況。這些問題再加上兩兩之間企圖循求法律途徑解決問題的動機，只是讓整個醫療系統運作的有形無形成本無可避免的越來越高。

不管醫療提供者端或是病患端，其實大家都有一個共同的夢想，期望可以保有醫療科技的進步，但是回到過去可以讓醫療人員放心的付出善念，而病患也可以放心的把自己的健康交給醫療人員守護，彼此互相信任與正面回饋的環境。只是，面對這樣一路走來醫療社會結構的變遷，緬懷或奢望以過去的方式來解決目前的醫療問題，可能只會帶來更大的災難。醫療體系的問題，必須在拆解這每一個問題的環節，了解背後各方的動機或誘因，才可能在維持醫療體系持續運行的前提下持續改善。正像「休士頓，我們有麻煩了」的阿波羅13號，只有我們一起面對這個殘酷的現實：對不起，我們都回不去了。才有可能藉著創新的思維與作法，為大家共同找出未來醫療體系的可能出路。而這個角落，也將持續為這樣的目標，一點一滴的在各個相關議題上和各位持續交流激盪各種觀念與實際可行的作法，希望大家從不同的角度一起來為醫療體系的未來努力！

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In Healthcare We Trust

這件事，其實是這樣開始的。

Facebook開始盛行之後，陸陸續續聚集了一些醫界的好朋友，大家對於當前醫界的許多現況與問題紛紛表示憂心，也在Facebook上不斷的發表看法與交換意見。這幾年下來，也逐漸聚集了一群來自各界，但是一樣對台灣醫療現況憂心的朋友。除了Facebook上片斷的交流之外，一直有朋友希望我可以有機會以網誌的模式，寫下更完整的看法。

其實這件事我自己也想了很久，從前自己也喜歡在自己架的站上寫些雜文，只是年齡漸長，公務醫務繁忙之後，已經很難有機會好好的坐著一下午悠閒的寫篇文章，甚至連自己的個人網站也早就撤廢了。即便是心中有什麼想法，也只能任由浮光掠影如此消逝。

行動隨身裝置興起之後，iPhone的確讓我可以在生活中的許多零碎時間裡，保持對這些公共事務的關心。許多朋友總覺得我好像老是掛在Facebook上，其實那大多是在醫院裡等電梯，等開刀，等開會的幾分鐘，甚至幾秒鐘裡，斷斷續續的累積自己的想法和大家分享，但總是常常受限於篇幅和裝置使用上的限制，沒有辦法更有系統的把完整的想法結構性的呈現。

前幾天，有機會和商業周刊的之杰兄與整個編輯團隊聊了許多關於台灣醫療崩毀的現況與可能的改善方式，會中也提到是不是再嘗試著把這些想法利用網誌呈現與散播交流。剛才最近敗入iPad2的我，試用了幾天之後，的確也發現現實上這讓我利用零碎時間寫文章的想法或許仍有可能。所以搞定了和iPhone的藍芽傳輸與無線熱點分享，在AppStore裡找到BlogPress這個還算滿足我需求的應用程式之後，就在Blogger上開張了這個網誌。

至於為什麼取名為In Healthcare We Trust，有些朋友可能一眼就看出這來自美元紙鈔上的In God We Trust。金錢在許多醫療公共衛生議題的討論時，常常是預設被認為是貪婪齷齰，泯滅人性與違背社會公平正義的代名詞。但是大家常常忘記，即便是金錢，也是源自於人類對資訊不對稱下願意信任接受的交易信物，人類文明在這樣的信任下才得以繼續前進。但是「信任」絕不是平白得來，許多的社會基本架構必須存在，信任才有逐漸衍生的環境。醫療問題也是，往往追溯問題的源頭核心，還是在於資訊不對稱的行為環境下，缺乏足以支撐信任的基礎，或是原有的基礎因為時空環境的改變而消失，以至於整個醫療體系不再能有效率的持續運作。

所以，如果大家不介意我不知道多久才能從零碎時間的寫作湊成一篇，也不介意這裡面的有些文字可能是坐在馬桶上完成的話，我們就這樣開始吧！



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