2011年6月30日 星期四

沒有實支實付,哪來的實報實銷?

如果有一個工廠的員工餐廳,有個不了解市場食材實際菜價的工廠老闆,每天要廚師出門先自掏腰包買菜作出老闆指定菜單上的菜色,顧客要是對烹調或價格不滿意可以向老闆告狀,偏偏廚師買了菜之後要向老闆請款拿菜錢時,老闆又總是沒有理由的七折八扣,於是這個廚師的行為會有什麼改變?

這就是現在台灣醫療經濟體系的縮影,我們來談談台灣健保體系一些比較根本的問題。

如果這種行業的模式與規則是:不管是賣出什麼商品或是提供某些服務,都是這樣的交易或服務完成之後再向單一的第三方請款。但是這個付款的第三方擁有絕對的權力,除了定價權之外,還可以決定對這樣的商品或服務內容支付多少百分比例的金額(姑且稱為砍價權),那麼在這樣的體系之下,買賣雙方與付款者會如何行動?

我們先將關係鎖定在服務提供者與付款者之間。如果服務提供者要求的金額高於付款者的預期,因為付款者手中同時擁有絕對定價權與砍價權,毫不猶豫的,付款者會先動用砍價權來降低付款成數。而服務提供者也明白這個預期,所以最簡單的方式就是盡可能的浮報交易內容,讓付款者砍價(賽局理論中,這是典型的Conflict interest coordination game)。尤其當這樣的交易從單一賽局變成重複賽局,付款者的砍價動機與服務提供者的浮報動機都會被前一次的結果迴圈強化而變得更強烈,付款者不但會更強烈的使用手中的砍價權,而且會使用定價權來拉低商品或服務的定價。而商品或服務提供者除了浮報之外,會有更強烈的動機去創造需求以銷售更多的商品或服務(既然薄利,只好多銷)。

於是,我們的健保局總是覺得醫院的申報內容浮報濫報,必須嚴加審查;醫療機構覺得既然健保局的砍價不可預期,所以寧可浮報多報。一整個國家的醫療經濟體制就在這樣的惡性循環中不斷虛耗。

如何打破這樣的惡性循環?很明顯的,問題出在健保局同時擁有定價權與砍價權,這也是健保局與私營保險最大的不同。而健保局為什麼要把定價權和砍價權同時抓在手裡?説破了也只是健保局對自己的定價權一點都沒有信心,自己定了莫名其妙的價格,然後又不明白這樣的價格究竟醫療提供者是獲利或是虧損,於是把砍價權也抓在手裡,反正申報數量越多的品項,就表示醫療提供者端有潛在獲利的可能。於是大家越是一窩蜂申報的項目,之後就會被砍得越慘。

表面上來看,這樣的作法看似很合理。但是這樣的作法,只針對了健保局定價高於醫療提供者成本的部份提供了可能的解決之道。對於健保局定價小於醫療院所成本的,這樣的機制並沒有辦法修正定價錯誤帶來的災難。原本還可以依靠其他的獲利項目來截長補短,但是當獲利的項目不斷被健保局壓縮,醫療院所只能針對這些虧損的項目不斷的想盡辦法壓低成本,往往必須等到因為已經造成實際上醫療品質的傷害,才能被動的期待健保局調高給付。於是就整個醫院的經營型態而言,選擇傾向有利可圖的醫療項目來經營就變成不可避免的趨勢。否則以健保局這種定價砍價權同時擁有的狀況,醫療院所非常難對醫院的發展從事長期的財務規劃,相對在新醫療項目及設備的投資上也就會更傾向短期回收的近利項目,這明顯不利於國家整體的長期醫療發展。

要如何讓健保局對醫療行為的定價符合現況,來避免醫療院所產生上述的弊端?其實台灣的健保局有著得天獨厚,但是一直沒有被善用的工具,就是署立醫院系統。署立醫院擁有各級各類,分布在不同的地理區域。健保局完全可以藉著衛生署對署立醫院體系的了解,間接掌握各級或各地區醫療院所的內部成本會計。(但是以現有的署立醫院體系,醫院內部並沒有獨立強大的成本會計單位或機制,醫院對於內部任何一種醫療行為的實際發生成本並不清楚)。舉例來説,一樣是單純的點滴輸液注射,在急診,加護病房,一般病房,或是成人,小兒,與老人注射所需的人力,醫材,後續照護的成本都不盡然相同。單一價格給付的後果,表面上是貪圖健保局本身定價及申報行政流程的方便,後果卻是胡亂定價之後對於後續價格調整及稽核上的災難,整個健保申報和給付體制就淪落至「漫天喊(殺)價,就地還(要)錢」的紊亂之中,更不用提這樣的系統要如何去評估效能和估算醫療院所與健保局間往來申覆的行政成本,整個國家的醫療經濟體制當然就是一本爛賬,更無從奢望什麼長遠的政策發展規劃。

所以要健全健保財務的第一步,是要將各級署立醫院體系的財務完全公開透明化,建立完整詳實的署立醫院系統成本會計系統,並接受外部會計專業單位的稽核認證,讓醫療院所與健保局在財務面上有一個建立共識的客觀依據,從這個可能的互信基礎上,才有出發點進一步討論整個健保支付制度的空間。否則健保局再怎麼精算,也只是關起門來算健保局自己口袋裡的帳,而不是為整個醫療體系的財務面打算。





-- 發送自AntonioCarlos Ko的 iPad2 Blogpress

2011年6月5日 星期日

對不起,我們都回不去了...


這是我在很多場合談到醫療體系的問題時,最喜歡放在第一張投影片的畫作,1897年的畢卡索Science and Charity。當年只有17歲的畢卡索捕捉了一百多年前,或是更精確一些的說,從人類開始有醫療文明以來到19世紀的傳統醫病關係。即便是今日,在世界許多偏遠,貧困與戰亂的角落,這樣的醫療行為和醫病關係依然存在。

從今日回顧那個時代的醫療架構,很多人懷念的是那個時代的視病猶親與醫病一家。雖然病患不見得有能力支付醫藥費用,但是有的是提著家裡種的菜養的雞來感謝醫護人員的病患,也有的是把窮困病患的欠費單據在大年夜全都燒掉的醫師。

如果客觀的拆解當時的背景環境,有一些必要的條件是存在的。首先,交通的不便形成了適當的地理區隔,病患必須(也不得不)在生病時找尋可能是方圓幾十里內唯一的醫師。相對而言,醫師面對的是這樣的地理區隔伴隨強制重覆面對同一個母群體的環境。這樣的條件造就了雙方都必須面對經濟學理論中重覆性賽局的背景。在雙方都考量到未來可能不得不再見面的前提下,醫師必須使自己的醫療行為符合一定程度的民眾期待,而民眾面對區域內僅有的醫療資源,初次就醫的被迫信任,就成了驅動這個醫病關係良性循環的起步。而符合民眾期待的醫療提供者,很容易在這樣的良性循環當中得到正面回饋,更容易藉著地理上的區隔形成區域內的寡佔。優質的醫療行為伴隨正面回饋的良性循環之後,反而實際上的醫療服務價格如何定價,在這樣的體系下並不是顯著的問題。醫療提供者雖然同時擁有資訊不對稱與定價權的優勢,但是自我期許希望在區域內獲得好名聲的醫療提供者,自然會發展出符合那個區域的各種因時制宜的定價模式。有趣的是,不要以為這樣的醫療系統一定是上上個世紀才存在,或是只存在於把脈看病的早期醫療行為。印度偏遠地區的心臟外科醫師,最近就藉著自辦微型保險的方式,讓貧困區域的印度人民可以有能力接受符合JCI國際醫療評鑑等級的心血管手術。(有興趣的朋友請參考Wharton商學院的教案 Narayana Hrudayalaya: A Model for Accessible, Affordable Health Care? )。所以回顧來看,這個階段的整個醫療體系教導我們的是,一個由第三方所規範,齊頭式平等的定價規則並不見得必要存在,只要具備一定的基本條件,醫病雙方以及整個醫療服務交易系統,也可以在雙方滿意的結果下生成並有效運作,甚至醫療倫理與道德的行為不需外界的規範,自然就融入整個經濟體系運行的必要條件之中。

(p.s. 所以『江湖郎中』為什麼不容易受信任,主要的原因也是因為到處流浪的郎中們不受這種區域內重複性賽局的機制限制,可以繼續佔有資訊不對稱與無從事前檢驗品質之一次性消費這些優勢)


但是進入二十世紀中葉之後,很諷刺的,二次大戰時的醫藥需求造就了戰後醫藥製造業的蓬勃發展。各式各樣新的藥物與手術方式紛紛被發明之後,由於製造研發者受到專利權的保障與資本市場規模的限制,自然形成可以具有定價能力的寡頭市場,也使得這些藥物或醫材的費用水漲船高。另外一方面,醫學教育的近代化普及化使得醫療服務供應者不斷增加,地理區隔不斷被交通建設打破藩籬,這些都使得上一個世代醫療模式的基本條件不復存在,於是醫療行為的資訊不對稱在此時就失去了外在條件的制衡。掌握定價權優勢的醫療供應者與醫藥製造商便開始有了不斷獲利的誘因。當然,這種獲利的誘因映射在外的,未必就一定是不好的行為,獲利的傾向可以變成是醫療機構的新設立與規模的不斷擴大,醫療儀器與新藥開發不斷的推陳出新。而醫療品質的提昇,也因為區域內醫療服務供給者的增加,彼此間必須在醫療品質方面有一定的優質競爭。但是另一方面,這種可以獲利的誘因也活化了醫療行業背後的資本與人力市場,有利可圖的期待使得一群以獲利為目標的人及資金也不斷的投入醫療市場的供給。

直到二十世紀末葉,當區域內的供給趨於飽和時,醫療市場的供給端就有兩種簡單的選擇:一是削價競爭,一是創造需求。此時仍擁有定價權的供方當然選擇後者。但是逐漸高漲的醫療費用已經超出了病人端的能力所可以負擔,於是醫療保險就在這樣的背景下應運而生。表面上看來,醫療保險似乎可以兼顧醫療產業的發展與維持病患就醫的保障,但是不論這種醫療保險是在社會主義公醫環境或是資本主義體制,並沒有辦法解決存在於醫病之間的資訊不對稱,保險體系的介入只是讓這個原本的醫病雙方關係變成加上了保險的三角關係,而且彼此之間的資訊不對稱更形惡化:醫療提供者受限於保險給付,無法完全依照醫師的自由意志與專業學養行使職權;保險業者雖然從醫療提供者手上掌握了定價權,卻無從了解醫療臨床實際現況,無法有效區分正當醫療與醫療浪費的差別;病患對不同醫療保險的差別以及單一保險的內容無法充分理解,保險業者也無從客觀確認病患要保前後的健康狀況。這些問題再加上兩兩之間企圖循求法律途徑解決問題的動機,只是讓整個醫療系統運作的有形無形成本無可避免的越來越高。

不管醫療提供者端或是病患端,其實大家都有一個共同的夢想,期望可以保有醫療科技的進步,但是回到過去可以讓醫療人員放心的付出善念,而病患也可以放心的把自己的健康交給醫療人員守護,彼此互相信任與正面回饋的環境。只是,面對這樣一路走來醫療社會結構的變遷,緬懷或奢望以過去的方式來解決目前的醫療問題,可能只會帶來更大的災難。醫療體系的問題,必須在拆解這每一個問題的環節,了解背後各方的動機或誘因,才可能在維持醫療體系持續運行的前提下持續改善。正像「休士頓,我們有麻煩了」的阿波羅13號,只有我們一起面對這個殘酷的現實:對不起,我們都回不去了。才有可能藉著創新的思維與作法,為大家共同找出未來醫療體系的可能出路。而這個角落,也將持續為這樣的目標,一點一滴的在各個相關議題上和各位持續交流激盪各種觀念與實際可行的作法,希望大家從不同的角度一起來為醫療體系的未來努力!

-- 發送自AntonioCarlos Ko的 iPad2 Blogpress




In Healthcare We Trust

這件事,其實是這樣開始的。

Facebook開始盛行之後,陸陸續續聚集了一些醫界的好朋友,大家對於當前醫界的許多現況與問題紛紛表示憂心,也在Facebook上不斷的發表看法與交換意見。這幾年下來,也逐漸聚集了一群來自各界,但是一樣對台灣醫療現況憂心的朋友。除了Facebook上片斷的交流之外,一直有朋友希望我可以有機會以網誌的模式,寫下更完整的看法。

其實這件事我自己也想了很久,從前自己也喜歡在自己架的站上寫些雜文,只是年齡漸長,公務醫務繁忙之後,已經很難有機會好好的坐著一下午悠閒的寫篇文章,甚至連自己的個人網站也早就撤廢了。即便是心中有什麼想法,也只能任由浮光掠影如此消逝。

行動隨身裝置興起之後,iPhone的確讓我可以在生活中的許多零碎時間裡,保持對這些公共事務的關心。許多朋友總覺得我好像老是掛在Facebook上,其實那大多是在醫院裡等電梯,等開刀,等開會的幾分鐘,甚至幾秒鐘裡,斷斷續續的累積自己的想法和大家分享,但總是常常受限於篇幅和裝置使用上的限制,沒有辦法更有系統的把完整的想法結構性的呈現。

前幾天,有機會和商業周刊的之杰兄與整個編輯團隊聊了許多關於台灣醫療崩毀的現況與可能的改善方式,會中也提到是不是再嘗試著把這些想法利用網誌呈現與散播交流。剛才最近敗入iPad2的我,試用了幾天之後,的確也發現現實上這讓我利用零碎時間寫文章的想法或許仍有可能。所以搞定了和iPhone的藍芽傳輸與無線熱點分享,在AppStore裡找到BlogPress這個還算滿足我需求的應用程式之後,就在Blogger上開張了這個網誌。

至於為什麼取名為In Healthcare We Trust,有些朋友可能一眼就看出這來自美元紙鈔上的In God We Trust。金錢在許多醫療公共衛生議題的討論時,常常是預設被認為是貪婪齷齰,泯滅人性與違背社會公平正義的代名詞。但是大家常常忘記,即便是金錢,也是源自於人類對資訊不對稱下願意信任接受的交易信物,人類文明在這樣的信任下才得以繼續前進。但是「信任」絕不是平白得來,許多的社會基本架構必須存在,信任才有逐漸衍生的環境。醫療問題也是,往往追溯問題的源頭核心,還是在於資訊不對稱的行為環境下,缺乏足以支撐信任的基礎,或是原有的基礎因為時空環境的改變而消失,以至於整個醫療體系不再能有效率的持續運作。

所以,如果大家不介意我不知道多久才能從零碎時間的寫作湊成一篇,也不介意這裡面的有些文字可能是坐在馬桶上完成的話,我們就這樣開始吧!



-- 發送自AntonioCarlos Ko的 iPad2 Blogpress