評 衛生署『台大HIV器官移植事件報告』《Part One》

先鄭重聲明，寫這篇文章，絕對不是為了要挺誰支持誰或是反對誰。原先站在醫療品管工作者的立場，是不應該去評論任何的單一個案的。但是衛生署這次的調查報告實在是遠遠偏離一般異常事件調查報告應有的邏輯和條理，如果大家從此誤認為醫療異常事件的調查報告就是這般模樣，那麼將無以對往後的醫療品質提昇工作加以著力。因此動手寫這篇文章，是為了把衛生署這次的報告當做教材，希望讓更多參與醫療品管工作的醫界同仁們可以了解，偏差的異常事件分析是如何導致偏差的結論，以至於誘使主管做出偏差的對應決策。

衛生署的原調查報告如下網址

http://www.doh.gov.tw/ufile/doc/台大醫院HIV器官移植事件報告.pdf

衛生署報告的第一和第二部分都是官話，我們直接從衛生署報告的『參，失誤原因分析』來看好了，看看衛生署整個的分析發生哪些偏差，以及如何導致錯誤的結論。

1. 分成『人為疏失』及『醫院內部作業系統疏失』兩大項，顯然就已經是把『醫院外部』的因素撇得一乾二淨：既然標題都知道要下『醫院內部』作業系統疏失了，怎麼完全不見『醫院外部』部分的討論呢？

2. 人為失誤之（一）：衛署報告先以黑體字結論協調師與醫檢師未落實複誦與確認之作業，但在該段文末又提『協調師與醫檢師彼此間口頭溝通過程雖有過複誦，惟從結果觀之，顯然當時之複誦機制並未達到檢核效果』，所以連衛生署都明白，協調師與醫檢師之間確有進行口頭複誦，而未達到檢核效果的是機制本身，而非人員未遵守『應複誦檢驗結果』的標準作業流程。如此本因素就不應歸類於『人為因素』之下，協調師與醫檢師完全是照現有的標準作業流程行事，問題應該是出在機制設計上未能預見口頭複誦可能的潛在風險。而機制設計上是否有錯失先前改善的契機，才是這個問題真的牽涉的人為因素。衛生署應該檢視器官移植小組過去幾年內是否曾經發生過類似的異常事件或幾近錯誤，包含任何檢驗值口頭複誦的幾近疏失。如果在器官移植小組內部過去曾經有類似的錯誤或幾近錯誤發生，但是未能被提報為異常事件，就是第一線人員未能警覺潛在風險的失責。如果已確實提報為異常事件，而小組召集人或院方未能就此類異常事件加以積極處理改善，導致此次事件的不幸發生，則是小組召集人及院方殆忽職守，這才是人為疏失的部份。如果過去完全沒有類似事件發生，檢驗異常值的口頭複誦機制也向來運作良好，那這個部分就只能被視為單一的警訊事件，雖然仍然必須加以改進，但不可以就單一事件結果推翻過去口頭複誦機制的運作成效。

3. 人為失誤之（二）：就現行的器官捐贈移植流程而論，分為器官勸募資格篩檢及腦死判定的捐贈部分，以及器官摘取移植部分兩個大階段。器官勸募資格篩檢是當病患進入幾近腦死或瀕臨死亡狀態，由病患所在醫院的醫師與家屬溝通關於器官移植的意願。一旦家屬表明願意器官移植，則由該醫院聯絡器官移植小組派協調師前往當地醫院協助相關的流程進行。若病患所在醫院之設備足以檢驗器官移植的相關篩檢項目，則由該醫院醫師開立醫囑進行相關檢驗。本案因病患所在之地區醫院缺乏相關檢驗項目之設備，才需將檢體送回台大醫院由器官移植小組內勤人員開立緊急檢驗單送檢。此時因病患通常處於生命跡象不穩定之瀕臨死亡狀態，況且是否通過器官捐贈篩檢及腦死判定的標準都還未定，實務上難以由器官摘取移植的醫師檢視相關的檢驗結果。亦即即使病患家屬表明器官捐贈之意願，但此時無從預設病患是否確可適合器官捐贈，或哪些器官適合移植，當然無從要求哪一個科別的器官摘取移植醫師介入檢視篩檢結果。因此該器官捐贈資格篩檢的結果整合，應由病患所在醫院當時的主治醫師為之，而非腦死判定後進行器官移植小組之醫師。若原主治醫師檢視篩檢結果已發現不適合器官捐贈之檢驗結果，當下即可中止器官捐贈流程。而本案於此項目的關鍵在於：當地區醫院因為設備不足必須將檢體外送至醫學中心檢驗時，如果依現行的醫事相關法規，並不容許不同醫院跨院的檢驗結果直接連線共享。器官捐贈小組以線上資料庫登錄的方式目的就是為了克服現行法規的這個障礙，但是卻增加了一個人工輸入錯誤的風險。而檢驗結果登錄資料庫後是否由當地醫院的醫師與協調師共同檢視結果，或提供溝通機制可讓當地醫師與醫學中心的器官移植專科醫師討論是否適合器官捐贈事宜（如病患只願意捐肝臟，但是卻是B型肝炎帶原者），確認病患適合捐贈器官之後，才可以進入腦死判定流程。此時離實際的器官摘取與移植尚有一大段距離，亦即病患未必通過腦死判定測試，或於依法的兩次腦死判定過程當中就心肺停止，都可能使器官捐贈移植流程中止。衛生署的報告著眼於醫師法中規定非醫師不得開立醫囑這一點，認為台大器官移植醫師並非親自開立檢驗醫囑，也並未親自判讀捐贈者之檢驗報告，因此認為台大器官移植醫師具有人為疏失。但是病患在接受器官捐贈篩檢當時是身在新竹南門醫院，如果依照衛生署依法行政的邏輯，南門醫院的護理人員必須在接受醫師醫囑之後方可進行對病患抽血之動作，而台大醫院器官捐贈的醫師於現行的醫師法，在沒有於當地衛生局登錄職業執照的前提下，且器官捐贈並不屬於對捐贈者（非受捐者）的急救行為，並未具有在南門醫院開立相關抽血醫囑的權利。因此就法論法，此一醫囑應該是由南門醫院的醫師所開立，並記錄於南門醫院的病歷當中。台大醫院檢驗科只是新竹南門醫院受限於設備不足的委外代檢單位而已，並不是由台大醫院的器官移植醫師去啟動整個器官捐贈的篩檢過程。再者，就器官捐贈移植的醫學倫理層面，原本就是為了避免器官捐贈醫師可能具有潛在傾向於施行移植手術的誘因，整個器官移植的流程設計就是把第一階段的移植資格篩檢與腦死判定，與第二階段的器官摘取移植分成兩個醫療團隊，在醫療倫理道德層面上兩個團隊必須要各自堅持自己的主見與立場。亦即不管有多少病患處於緊急需要接受器官移植的病況下，器官捐贈篩檢及腦死判定的醫師都必須基於獨立的醫療判斷行使職權，不能因為器官捐贈需要的孔急而對器官捐贈的資格判定有任何放水的行為。基於這個立論，整個器官捐贈的啟動及進行，根本不應是由器官摘取移植的醫師或醫療團隊來主使，更不應該是由負責器官摘取移植的醫療團隊醫師來開立器官捐贈病患資格篩檢的相關檢驗醫囑。衛生署做出這樣的結論，明顯是對器官移植的實務面，以及相關的醫療法律及醫學倫理認知粗淺及無知。

4. 人為失誤（三）：台大醫檢師並未就陽性之HIV檢驗結果對協調師強調結果，固然就結果論是值得被檢討改善的部份，但是這個部分牽涉到異常值項目的界定。如果依現行器官移植小組和台大醫院檢驗科的標準作業流程，並未要求檢驗人員在HIV陽性結果時必須去『強調』（還需定義如何強調）這些檢驗結果，則台大醫院醫檢師事實上並未違反相關的作業規定。這個部分的缺失應該歸類在系統缺失上，重點是在於器官移植篩檢作業究竟有哪些檢驗值是必須被定義為超出異常就必須被強調的。HIV當然應該是其中之一，但是其他的血清傳染病（如梅毒）是否應該也納入其中，都必須有明確的規範。再者，目前各大醫院對院內檢驗項目的異常值都已經有明確的定義及規範，也都藉著先進的電子通訊技術將異常值在第一時間以簡訊等方式告知院內的醫療團隊，甚至要求確認回覆。但在本案，跨醫院代檢的檢體一旦發生異常值，因為病患並不存在於台大醫院內，就算台大醫院對每一個潛在器捐的病患都給予一個病歷號碼及相對應的主治醫師，院內原有的自動通報系統依然只會通報給這位主治醫師，到頭來還是必須要仰賴人工由台大接到異常值通知的醫師再通知在南門醫院的器官捐贈篩檢團隊，相同的事件還是可能發生，只是從醫檢師通知協調師換成是台大醫師通知南門醫院醫師而已。所以這個部分的問題核心是在於，對於項器官移植這種全國性的專案，衛生署對於相關的全國資訊整合並未給予充分的法令解套，以至於現有各院院內的異常值自動通報機制無法滿足器官捐贈這類全國性跨院醫療行為的需求。而在口頭通報的現行作業方式下，如何去規範相關的異常值項目，及如何『強調』異常值，就必須檢視器官移植小組的標準作業程序內容。如果原先對這個部分並未加以規範，則如前第2點所述，調查小組應該檢視過去是否有類似異常值通報不良的事件發生。如果過去完全沒有類似事件發生，檢驗異常值的口頭複誦機制也向來運作良好，那這個部分就只能被視為單一的警訊事件，雖然仍然必須加以改進，但不可以就單一事件結果推翻過去口頭複誦機制的運作成效。如果過去有類似的事件發生但未通報，則是醫檢單位與協調師未能充分反映異常事件的失職。如果是第一線人員確有反映，但是主管未能主動修訂相關規範及標準作業流程，則是器官移植小組的主管失職。

（後續醫院內部作業系統疏失分析Part Two待續）

當「免責」遇上「當責」

醫療，飛航與核能，這三個在國際的系統安全領域上普遍被相提並論的行業，主要是著眼於這三種看似不同的行為，卻有著共同的幾種特徵：首先就是攸關人命安全，同時一旦發生意外，往往無法彌補或是藉著任何的搶救補償完全回復至意外前的狀態。再者是即使發生率再怎麼的微乎其微，對單一受難者及其家庭而言都是百分之百的傷害。最後是這些行業的從業人員，往往是身處於長時間高度壓力且作業步驟繁雜，容易發生人為錯誤的工作環境。因此對這三種行業，意外的事前預防就遠比事後的緊急處理要來得重要，意外事件的發生率目標也必須是趨近於零。

但是很不幸的，不論是醫療，飛航或是核能產業，卻還是不斷的有意外事故發生，也不斷的造成令人遺憾的不幸。要如何避免這些行業繼續發生意外，也就成了系統安全學者努力研究的課題。在上一個世紀，人們以為藉著不斷增加的詳細標準作業規範與伴隨的嚴厲處分，可以嚇阻類似的意外事故與不幸繼續發生。但是事與願違，這些行業中的意外事故還是接二連三的不斷上演。於是系統安全專家與管理學者們開始回過頭來重新思考，單靠規範制度與究責懲罰，是不是足以促進這些行業的系統安全。

經過了一整個世代的思潮演變，在國際上，逐漸對這三種行業的系統安全產生幾個基本的共識：首先是承認人類必然會犯錯的生物本性（To err is human），不再企求藉著任何的外在規範來期望人類達到零失誤的完美境界。從這個立論基礎上，發展出著名的瑞士乳酪理論（Swiss cheese theory），亦即在作業流程的每一個環節，不論理論上規範得如何完整，執行面都一定還是存在著因為人性或生物體疲乏造成的潛在缺失。但是系統安全的維持，就是必須仰賴制度的設計與不斷改善，讓這些不同環節中人性伴隨的必然漏洞，不會在同一個地方發生，才可以阻止錯誤與意外通過不同環節的把關而造成最終的不幸。

當然，完整的制度不可能單靠憑空想像或理論推演，常常必須要靠幾近錯誤事件（near miss）才能讓管理者發現系統中的潛在漏洞並且防範未然。但是幾近錯誤事件卻因為沒有造成最終的錯誤或不良的結果，容易讓第一線的作業人員趨向於忽視，或以為自行發現錯誤並改正後就繼續原有的作業行為。尤其當組織管理的制度對單一環節的人為錯誤加以嚴厲懲罰處分的時候，更容易使得第一線的人員面對幾近錯誤事件時，非常具有私下掩飾或私下改正後忽視的誘因。於是這些單一環節的潛在風險就繼續存在，整個組織就錯失了事前預防與改善的機會，直至有一天這些不同環節的潛在風險終於在同一個作業流程中出現，災難性的結果也就這樣不幸的發生。

於是，為了要讓最熟悉第一線作業流程的基層人員願意主動發覺並通報這些每一個作業環節中的潛在風險，並與管理者共同研擬改善之後與組織內暴露在相同風險的其他人員分享，近年來免責文化（no blame culture）的推行，就成為這些行業中最重要的課題。免責文化的免「責」係指「責備」而非「責任」，主要是期望藉著制度上的修正，鼓勵第一線的人員在幾近錯誤發生的當下，能夠主動積極的提報，並積極的參與作業流程的改善，並將完整的結果與類似作業環節的同仁分享，以期有效的避免不幸災難的產生。

但是免責文化推行的最大障礙，是在於與管理學上另一個重要的觀念「當責文化」（culture of accountability）有著現實上極大的衝突。從組織管理者的角度而言，「當責」係使組織的每一個層級與環節的責任有所依歸，以作為績效考核，獎勵與處分的客觀依據。對管理者而言，當責文化的推行與制度面的落實，可以使得組織的管理具有客觀依循的工具。尤其是對作業程序繁雜，作業內容需要同時跨部門整合的行業，儘管不像單一線性生產線般容易導入當責制度，但是從管理者的角度而言，因為從管理階層要釐清跨部門基層作業細節與流程改善的管理不易，反而存在著更大的誘因去過度導入與簡化當責制度，強行拆解原本複雜的跨部門統合流程責任歸屬，以使管理工作單純化與效率化，並使管理者自身面對來自組織最高領導者的獎懲時，有客觀爭取獎勵或規避懲處的依據。

因此，在攸關系統安全的免責文化推行時，往往強調最重要也是最困難的，是領導（leadership）的改革。必須要自最高領導者體認系統安全的重要性，以及免責文化推行的必要，是可以讓整個組織在品質提昇與風險降低方面不斷精進的重要因素。換言之，領導者必須明白，捨棄或節制部分領導者企圖究責的動機，表面上或許損及當責制度的運行，但是換取的是一整個組織願意坦然分享潛在的疏失，進而防止真正錯誤或意外的形成。即便是事件釐清真相與細節後在某個環節的確有單純錯誤（pure error）的存在，領導者也應該先將事件的檢討與獎懲脫鉤，在制度設計上更應該把異常事件檢討主導單位與績效評估獎懲主導單位完全分開。先行檢討單純錯誤發生的背後原因，亦即「換成誰在這個位置與環境上都有可能會犯這個錯」的因素盡可能去除或改善，常見的原因包括人力配置不足或超時疲累工作，教育訓練雖有實施卻未能掌握學員學習成效並補救教學等等。最後才是論及對單一個人的處分，而且處分的內容應以要求當事人於單位內或跨單位主動分享錯誤經驗為主，並將實質上的有形懲處在時序上適當的延後，鼓勵當事人以積極分享錯誤並參與改善來折抵懲處。領導者一切的作為，在心態及觀念上都必須將已發生的意外所造成的損失當作是沈沒成本（sunk cost，亦即事件發生後的任何處理無法實質改變已發生的損失內容），盡可能的利用此一不幸事件發揮促成流程改善與品質提昇的最大價值，才可以使組織的巨觀整體效用在這個不幸的意外後由負轉正。

從另一個角度來看，系統安全「免責」文化下的「當責」，也可以是組織內不同的層級面對異常事件危機時必須的責任角色扮演。對第一線的基層人員而言，由於所在高度不見得可以俯視解決系統性的問題，「當責」在這個層級就應該是在異常事件發生之後，坦誠的將事件的發生經過與相關資料，鉅細靡遺的描述提供給部門主管及異常事件原因分析單位，並在事件原因釐清之後參與第一線改善分享的活動。在單位部門主管層級，「當責」的意義在於從主管的高度，就流程制度面，實際執行面，資源分配面等軸向，分析並盡可能的找出單位內或跨單位系統性的問題所在。除了改善既有流程之外，更要積極的找尋組織內是否存在類似的流程與潛在的風險。而在組織管理者層級，「當責」即是要在單位主管層級找出不同的原因及改善方案之後，除了在法規制度面加以適當的調整之外，還必須就整個組織的使命目標策略及發展方向，將有限的資源的優先順序與取捨作出決策。最後在最高的組織領導人層級，「當責」則是必須對一整個異常事件來自外界的壓力與指責概括承受，盡可能讓內部的檢討改善活動在沒有外界壓力的環境下進行，每一個環節與層級才更可以坦然誠實凸顯問題核心所在及需要改善的關鍵。領導人的肩膀扛得起頂得住多沈重的外界壓力，最終將會決定內部的改革可以作到什麼樣的廣度與深度，也必然的決定這個組織下次面對異常突發事件的應對能力。

航空業在上一個世紀不斷發生的重大飛安事故後率先體認到「免責文化」的重要性，面對重大的飛航安全事故，皆以由資深並熟悉作業細節的專業人事組成有調查權但沒有處分權的獨立飛航安全委員會，對整起事故的發生進行「對事不對人」的了解，除了約談相關人員了解事故發生的細節外，並客觀的檢視相關的物證。整個調查工作的核心價值，是在於盡可能的找出事件中的系統性因素，然後在調查工作獲致結論之後，將整起事故中的每一個系統性風險公開分享，讓全世界所有具有相同或類似作業流程的航空業者可以儘早的對相同環節進行改善。目的在於讓未來發生類似意外的可能性減至最低，整體的提升全球的航空安全品質。而各國政府及飛航主管機關也紛紛陸續對這個潮流的改變加以支持，在這個觀念與作法成功導入航空業之後，藉著不斷的錯誤經驗分享與主動改善，甚至是幾近錯誤事件的不斷分析，使得儘管這個世紀的全球飛航班次總數是上一個世紀的千百倍，但是重大飛安事故的比例卻不斷下降，死傷人數也不斷減低。社會大眾輿論在面對偶發的飛航意外事故，悲痛之餘卻也逐漸揚棄對單一個人究責懲處的舊有觀念。最終的結果是搭乘飛機旅行全球不但更安全，人們搭乘的意願也越高，整體蓬勃了全球航空業的發展，達成了產業，從業人員與消費者三贏的局面。

從醫療從業人員的角度而言，對於上一個世紀航空業所作出的努力及改變，除了敬佩與羨慕這樣的成就之外，更希望的是在醫療界也可以努力導入相同的概念，期待最終可以如同航空業一般，達到醫院，醫療人員與病患三贏的境界。這條路看似漫長，也必然會面對許多舊有觀念制度所衍生的阻礙。所幸在聯合國世界衛生組織WHO的主導之下，越來越多的國家與國際醫療組織開始不遺餘力的推行醫療安全免責文化。台灣雖然遺憾不能成為WHO的一員，過去與國際醫療潮流趨勢的接軌也多著重在臨床醫療或基礎研究層面，但是就國家層次導入醫療安全免責文化，在醫療行政與司法體系逐漸修正落實，卻是決定台灣在21世紀是否依然可以保持區域醫療優勢者地位的重要策略關鍵。誠如本文所述，今天這個國家的各階層領導者們可以承擔得起多重的擔子，讓醫療免責文化可以在台灣落地生根，將會決定台灣的醫療在下一個世代是繼續成長茁壯，還是逐漸凋萎。



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