高雄氣爆事件的第一個12小時，我們可以學到什麼？

昨（7/31）日深夜發生的高雄氣爆事件，造成重大的死傷。除了對死難及受傷者表示哀悼與關懷，以及靜待事故發生根本原因的調查之外，在事發的第一個12小時，我們來迅速回顧有什麼可以檢討改善之處。

1. 首先，還是暴露了重大危安事件發生時，通訊系統失效的問題。雖然昨天在災害區，仍不斷的有民眾以手機或電腦上網傳遞訊息，但是此處所謂的通訊系統失效，是指相關的災情與救災訊息沒有一個有效公開的整合平台。以昨晚而言，高屏區緊急醫療應變中心（EOC）的官網在事發後的幾個小時內完全失去運作功能，儘管實際上還可藉著無線電與電話連絡各醫院之間的溝通，但是相對於網路可以發揮的外部效應，在醫療救災資源整合上就有潛在的風險。昨晚的不幸造成的死傷，算是勉強還在高屏區醫療網可以負擔的容量之內，但是若一旦發生的災害十倍百倍於此，需要全國性的資源投入的時候，一個安全的，可靠的，穩定的，眾所皆知的官方平台的角色就無比重要。昨晚高雄市政府顯然也面臨了這個困局，儘管市政府在第一時間就架設了前進醫療站及避難所，而且從電視，臉書，LINE等通訊軟體不斷有高雄市政府釋放的官方訊息，但是顯然這個訊息通路的傳播能力和有效度遠不及民眾自發在各大社群網站傳播的訊息來得迅速。但即便是民間團體像g0v雖然在第一時間就在hackfoldr架設了非常完整的訊息匯集網站，但是似乎是因為受限流量的問題，從凌晨起就相當的不穩定。所以如何在重大災害發生，甚至對外海纜斷線的情形下，依然維持重大災害的雙向訊息傳播通道，在off the grid通訊技術逐漸成熟的今天，可以是改寫災難緊急應變通訊計畫的參考。

2. 第二個是訊息收受端的問題。即便是災區的行動電話數據網路仍可運作，但是並不是所有的民眾原先都有申請數據上網。市政府在緊急災難計畫當中，可考慮與個電信系統商簽約，一旦發生重大災害時，於特定區域與時段內的數據網路完全免費，而且由各系統廠商協助市政府團隊向特定基地台範圍發送災情應變指示相關之SMS訊息。

3. 雖然昨天的意外事件造成死傷令人傷痛，但是市政府應該把握昨天深夜的救災與緊急醫療相關細節，實際推估面對重大災難時，警消在第一線的救難最大作業量，以及各醫療院所在醫療崩毀的現況下，面對輕重傷不同等級病患的實際最大作業能力，以作為日後緊急應變計畫修正的參考，也可提供作為其他縣市或甚至國家級緊急應變計畫的修正。

4. 在這樣的重大危難發生之後，市政府的HVA（hazard vulnerability assessment）一定要重新評估改寫，並且參照包括緊急救援，物資運送，後勤人力，外部資源等等各項實際發生的參數進行整個救災應變計畫的修正與調整，將這一次的不幸發揮對未來災難預防的最大價值。

5. 從昨晚九時許的氣體外洩到不幸發生氣爆之間，錯失了可以避免釀成大型災害的最後機會，這個部分凸顯了城市基礎建設資訊不足的致命傷。日前恰好有機會參觀了鄰國某個城市關於智慧型城市的基礎建設，在該市政府的數據中心，有全市所有主要建築物及地上地下各類公共管線的3D數據資料，除了平時可以結合衛星定位系統提供作為各項工程施工的參考之外，該數據中心並可連線至各大樓及工業建築的消防主機，一旦有火警發生，該市的消防隊可以在第一時間主動獲知火警訊息，甚至不需要民眾電話通報。高雄市處於高度工業危害風險的地區，而各石化工廠的民營管路資料如何有效的統整匯集，甚至立法強制將各高風險公民營事業單位的系統安全監控資料與市政府救災中心智慧連線，這應該是市政府或甚至各政黨候選人在未來可以良性競爭努力的方向與政見。

（附圖取自http://imgur.com/iqln5aR）

大數據時代，為什麼還要瞎搞DRGs?

經濟學的機制設計（mechanism design）課堂入門，老師們一定會講授這個例子：

一位地主有兩畝田讓佃農耕作，一畝田在地主每天走路就看得到的範圍內，另外一畝田在數十里甚至數百里外的距離，平常地主非常不容易前去視察。現在有兩種收租方式：一種是每一個收成季節按收成結果的固定比例收租，一種是不論收成結果如何都收取一樣金額的租金。請問地主在這兩塊田地上，要分別用什麼樣的方式收租？如果你是這兩塊地上的佃農，你的行為分別會有什麼樣的改變？第一年之後，如果收租的方式沒有改變，佃農的行為在第二年之後還是一樣嗎？

這是一個很好的例子，來講述資訊不對稱下的品質檢驗可近性是如何影響人類的行為。

最近這陣子許多人為了衛服部健保署要推行第二階段DRGs論病計籌的政策而爭執不已，各方正反意見吵得不可開交。支持DRGs制度的朋友，大多是舉歐美其他國家實施DRGs的成果來做為佐證。撇開這樣的論述會有拿回溯性證據來佐證未來的時間軸盲點，也跳脫對DRGs制度內容的討論，先讓我們回到一個最根本的出發點：

為什麼需要DRGs？

從機制設計的角度來看，DRGs的存在前提，是在於在資訊不對稱以及品質檢驗困難的情形下，必須放棄此方利益最大化的企求，而改以定額的方式來獲取報酬。正如上述的例子當中，地主對遙遠的那塊田地，因為難以隨時到現場去探視作物生長情形，也無法檢驗遠方的佃農傳來關於氣候蟲害等等的消息是否正確，只好採用固定租金的方式收取報酬，而將收成波動的風險抵消在赴現場視察驗證所需的成本當中。

所以，回到DRGs存在的根本前提，完全不是在於醫療行為的論量計酬，而是在於保險給付者面對醫療行為的資訊不對稱缺乏即時品質檢驗的能力。

搞清楚這個問題核心，這件事情就可以迎刃而解。

台灣在全世界諸多實施健保體系的國家當中，有一個得天獨厚的絕對優勢，但是卻從來沒有被好好的整合運用。這個優勢是由三個部分所組成：單一健保給付者，完善的醫療資訊基礎建設，以及絕佳的醫療優質人力。

放眼世界，同時具有這三個條件的國家，真的是少之又少。單一健保給付者的意義在於單一健保資料庫，這是台灣醫療最大的寶藏。而且台灣的醫療資訊基礎建設優良，即便是診所等基層醫療，使用可連線電子病歷系統的比例遠高於多數其他國家。優質的醫療人力讓大部分的醫療行為都是立意良善而且符合先進醫療水準，真的需要被糾正改善的醫療行為實屬極少數。

這樣的背景，其實最有利於未來大數據時代的發展。也就是利用海量資料的運算，對存在於單一健保資料庫當中的醫療行為進行醫療行為模式的推估及預測，不只是為了對極少數不符合醫療常規的個案進行了解輔導與糾正，更是從這些疾病醫療行為模式與治療成效的推估預測當中激發出無限應用的未來，而這將是台灣的優質醫療體系與強大的資訊產業結合的絕佳契機。

但是這樣的發展模式，必須要建立在一個很辛苦的前提，就是原始資料的歸類與標籤。正確的原始資料才能成為有用的資訊，否則都只是垃圾資料而已。偏偏在過去健保實行的十幾年來，儘管健保資料庫儲存了全台灣健保體系下絕大部分醫療行為的記錄，但是由於健保法規與人工核刪制度的偏差，以及遲遲未能推行分類更詳細的第十版國際疾病分類（ICD10），使得健保資料庫當中的原始資料內含太多的謬誤。即便是日前健保署舉出過去實施DRGs第一階段的諸多改善數據，但是能提出多少關於這些數據當中的原始資料之間存在多少變異性，以及這些變異性與醫療處置之間的關聯，都是值得質疑的。以當前的健保資料庫作為醫療政策極健保措施調整的依據，就如同在一片漆黑當中照著精準度不足的導航來開車開飛機一樣的危險。而如何強化健保資料庫當中的資料品質，就必須藉著醫療資訊基礎架構的強化，原始資料與健保資料庫的直接連結，各項客觀細部疾病分類指標的導入資訊系統，以及臨床前台友善效率的操作介面來著手，這些都是台灣醫療界與資訊界可以攜手共進的大好契機。

或許看到這邊，有些人會問：既然如此，為什麼政府到現在還不是很積極的進行？

回到機制設計的這個觀點：當前的政府運作體制，是把這些事務丟給健保署去規劃實施。可是這就必須面對一個利益衝突的根本問題：

如果海量資料運算可以解決健保費用稽核的問題，甚至減少健保體系運作所需的行政稽核成本，那節省下來龐大的健保體系人事要擺在哪裡？

這就是為什麼我們一直主張，醫療政策的問題必須要提高至國家層次來論述，不是衛服部的事，更不是健保署的事。當衛服部與健保署並不是獨立第三方，而是這整個健保醫療體系下的利害關係者（stakeholder）時，交給衛服部核健保署來完全負責健保體系的規劃，是會高度存在賽局理論當中的道德風險（Moral Hazard）的。

要解開當前健保的諸多困局，真的不能只從醫療或是公共衛生的角度去看問題。換個角度從資訊流與機制設計的方向來解析，很多問題真的就一目了然豁然開朗了。