對不起，我們都回不去了...

這是我在很多場合談到醫療體系的問題時，最喜歡放在第一張投影片的畫作，1897年的畢卡索Science and Charity。當年只有17歲的畢卡索捕捉了一百多年前，或是更精確一些的說，從人類開始有醫療文明以來到19世紀的傳統醫病關係。即便是今日，在世界許多偏遠，貧困與戰亂的角落，這樣的醫療行為和醫病關係依然存在。

從今日回顧那個時代的醫療架構，很多人懷念的是那個時代的視病猶親與醫病一家。雖然病患不見得有能力支付醫藥費用，但是有的是提著家裡種的菜養的雞來感謝醫護人員的病患，也有的是把窮困病患的欠費單據在大年夜全都燒掉的醫師。

如果客觀的拆解當時的背景環境，有一些必要的條件是存在的。首先，交通的不便形成了適當的地理區隔，病患必須（也不得不）在生病時找尋可能是方圓幾十里內唯一的醫師。相對而言，醫師面對的是這樣的地理區隔伴隨強制重覆面對同一個母群體的環境。這樣的條件造就了雙方都必須面對經濟學理論中重覆性賽局的背景。在雙方都考量到未來可能不得不再見面的前提下，醫師必須使自己的醫療行為符合一定程度的民眾期待，而民眾面對區域內僅有的醫療資源，初次就醫的被迫信任，就成了驅動這個醫病關係良性循環的起步。而符合民眾期待的醫療提供者，很容易在這樣的良性循環當中得到正面回饋，更容易藉著地理上的區隔形成區域內的寡佔。優質的醫療行為伴隨正面回饋的良性循環之後，反而實際上的醫療服務價格如何定價，在這樣的體系下並不是顯著的問題。醫療提供者雖然同時擁有資訊不對稱與定價權的優勢，但是自我期許希望在區域內獲得好名聲的醫療提供者，自然會發展出符合那個區域的各種因時制宜的定價模式。有趣的是，不要以為這樣的醫療系統一定是上上個世紀才存在，或是只存在於把脈看病的早期醫療行為。印度偏遠地區的心臟外科醫師，最近就藉著自辦微型保險的方式，讓貧困區域的印度人民可以有能力接受符合JCI國際醫療評鑑等級的心血管手術。（有興趣的朋友請參考Wharton商學院的教案 Narayana Hrudayalaya: A Model for Accessible, Affordable Health Care? )。所以回顧來看，這個階段的整個醫療體系教導我們的是，一個由第三方所規範，齊頭式平等的定價規則並不見得必要存在，只要具備一定的基本條件，醫病雙方以及整個醫療服務交易系統，也可以在雙方滿意的結果下生成並有效運作，甚至醫療倫理與道德的行為不需外界的規範，自然就融入整個經濟體系運行的必要條件之中。

（p.s. 所以『江湖郎中』為什麼不容易受信任，主要的原因也是因為到處流浪的郎中們不受這種區域內重複性賽局的機制限制，可以繼續佔有資訊不對稱與無從事前檢驗品質之一次性消費這些優勢）


但是進入二十世紀中葉之後，很諷刺的，二次大戰時的醫藥需求造就了戰後醫藥製造業的蓬勃發展。各式各樣新的藥物與手術方式紛紛被發明之後，由於製造研發者受到專利權的保障與資本市場規模的限制，自然形成可以具有定價能力的寡頭市場，也使得這些藥物或醫材的費用水漲船高。另外一方面，醫學教育的近代化普及化使得醫療服務供應者不斷增加，地理區隔不斷被交通建設打破藩籬，這些都使得上一個世代醫療模式的基本條件不復存在，於是醫療行為的資訊不對稱在此時就失去了外在條件的制衡。掌握定價權優勢的醫療供應者與醫藥製造商便開始有了不斷獲利的誘因。當然，這種獲利的誘因映射在外的，未必就一定是不好的行為，獲利的傾向可以變成是醫療機構的新設立與規模的不斷擴大，醫療儀器與新藥開發不斷的推陳出新。而醫療品質的提昇，也因為區域內醫療服務供給者的增加，彼此間必須在醫療品質方面有一定的優質競爭。但是另一方面，這種可以獲利的誘因也活化了醫療行業背後的資本與人力市場，有利可圖的期待使得一群以獲利為目標的人及資金也不斷的投入醫療市場的供給。

直到二十世紀末葉，當區域內的供給趨於飽和時，醫療市場的供給端就有兩種簡單的選擇：一是削價競爭，一是創造需求。此時仍擁有定價權的供方當然選擇後者。但是逐漸高漲的醫療費用已經超出了病人端的能力所可以負擔，於是醫療保險就在這樣的背景下應運而生。表面上看來，醫療保險似乎可以兼顧醫療產業的發展與維持病患就醫的保障，但是不論這種醫療保險是在社會主義公醫環境或是資本主義體制，並沒有辦法解決存在於醫病之間的資訊不對稱，保險體系的介入只是讓這個原本的醫病雙方關係變成加上了保險的三角關係，而且彼此之間的資訊不對稱更形惡化：醫療提供者受限於保險給付，無法完全依照醫師的自由意志與專業學養行使職權；保險業者雖然從醫療提供者手上掌握了定價權，卻無從了解醫療臨床實際現況，無法有效區分正當醫療與醫療浪費的差別；病患對不同醫療保險的差別以及單一保險的內容無法充分理解，保險業者也無從客觀確認病患要保前後的健康狀況。這些問題再加上兩兩之間企圖循求法律途徑解決問題的動機，只是讓整個醫療系統運作的有形無形成本無可避免的越來越高。

不管醫療提供者端或是病患端，其實大家都有一個共同的夢想，期望可以保有醫療科技的進步，但是回到過去可以讓醫療人員放心的付出善念，而病患也可以放心的把自己的健康交給醫療人員守護，彼此互相信任與正面回饋的環境。只是，面對這樣一路走來醫療社會結構的變遷，緬懷或奢望以過去的方式來解決目前的醫療問題，可能只會帶來更大的災難。醫療體系的問題，必須在拆解這每一個問題的環節，了解背後各方的動機或誘因，才可能在維持醫療體系持續運行的前提下持續改善。正像「休士頓，我們有麻煩了」的阿波羅13號，只有我們一起面對這個殘酷的現實：對不起，我們都回不去了。才有可能藉著創新的思維與作法，為大家共同找出未來醫療體系的可能出路。而這個角落，也將持續為這樣的目標，一點一滴的在各個相關議題上和各位持續交流激盪各種觀念與實際可行的作法，希望大家從不同的角度一起來為醫療體系的未來努力！

-- 發送自AntonioCarlos Ko的 iPad2 Blogpress