沒有實支實付，哪來的實報實銷？

如果有一個工廠的員工餐廳，有個不了解市場食材實際菜價的工廠老闆，每天要廚師出門先自掏腰包買菜作出老闆指定菜單上的菜色，顧客要是對烹調或價格不滿意可以向老闆告狀，偏偏廚師買了菜之後要向老闆請款拿菜錢時，老闆又總是沒有理由的七折八扣，於是這個廚師的行為會有什麼改變？

這就是現在台灣醫療經濟體系的縮影，我們來談談台灣健保體系一些比較根本的問題。

如果這種行業的模式與規則是：不管是賣出什麼商品或是提供某些服務，都是這樣的交易或服務完成之後再向單一的第三方請款。但是這個付款的第三方擁有絕對的權力，除了定價權之外，還可以決定對這樣的商品或服務內容支付多少百分比例的金額（姑且稱為砍價權），那麼在這樣的體系之下，買賣雙方與付款者會如何行動？

我們先將關係鎖定在服務提供者與付款者之間。如果服務提供者要求的金額高於付款者的預期，因為付款者手中同時擁有絕對定價權與砍價權，毫不猶豫的，付款者會先動用砍價權來降低付款成數。而服務提供者也明白這個預期，所以最簡單的方式就是盡可能的浮報交易內容，讓付款者砍價（賽局理論中，這是典型的Conflict interest coordination game）。尤其當這樣的交易從單一賽局變成重複賽局，付款者的砍價動機與服務提供者的浮報動機都會被前一次的結果迴圈強化而變得更強烈，付款者不但會更強烈的使用手中的砍價權，而且會使用定價權來拉低商品或服務的定價。而商品或服務提供者除了浮報之外，會有更強烈的動機去創造需求以銷售更多的商品或服務（既然薄利，只好多銷）。

於是，我們的健保局總是覺得醫院的申報內容浮報濫報，必須嚴加審查；醫療機構覺得既然健保局的砍價不可預期，所以寧可浮報多報。一整個國家的醫療經濟體制就在這樣的惡性循環中不斷虛耗。

如何打破這樣的惡性循環？很明顯的，問題出在健保局同時擁有定價權與砍價權，這也是健保局與私營保險最大的不同。而健保局為什麼要把定價權和砍價權同時抓在手裡？説破了也只是健保局對自己的定價權一點都沒有信心，自己定了莫名其妙的價格，然後又不明白這樣的價格究竟醫療提供者是獲利或是虧損，於是把砍價權也抓在手裡，反正申報數量越多的品項，就表示醫療提供者端有潛在獲利的可能。於是大家越是一窩蜂申報的項目，之後就會被砍得越慘。

表面上來看，這樣的作法看似很合理。但是這樣的作法，只針對了健保局定價高於醫療提供者成本的部份提供了可能的解決之道。對於健保局定價小於醫療院所成本的，這樣的機制並沒有辦法修正定價錯誤帶來的災難。原本還可以依靠其他的獲利項目來截長補短，但是當獲利的項目不斷被健保局壓縮，醫療院所只能針對這些虧損的項目不斷的想盡辦法壓低成本，往往必須等到因為已經造成實際上醫療品質的傷害，才能被動的期待健保局調高給付。於是就整個醫院的經營型態而言，選擇傾向有利可圖的醫療項目來經營就變成不可避免的趨勢。否則以健保局這種定價砍價權同時擁有的狀況，醫療院所非常難對醫院的發展從事長期的財務規劃，相對在新醫療項目及設備的投資上也就會更傾向短期回收的近利項目，這明顯不利於國家整體的長期醫療發展。

要如何讓健保局對醫療行為的定價符合現況，來避免醫療院所產生上述的弊端？其實台灣的健保局有著得天獨厚，但是一直沒有被善用的工具，就是署立醫院系統。署立醫院擁有各級各類，分布在不同的地理區域。健保局完全可以藉著衛生署對署立醫院體系的了解，間接掌握各級或各地區醫療院所的內部成本會計。（但是以現有的署立醫院體系，醫院內部並沒有獨立強大的成本會計單位或機制，醫院對於內部任何一種醫療行為的實際發生成本並不清楚）。舉例來説，一樣是單純的點滴輸液注射，在急診，加護病房，一般病房，或是成人，小兒，與老人注射所需的人力，醫材，後續照護的成本都不盡然相同。單一價格給付的後果，表面上是貪圖健保局本身定價及申報行政流程的方便，後果卻是胡亂定價之後對於後續價格調整及稽核上的災難，整個健保申報和給付體制就淪落至「漫天喊（殺）價，就地還（要）錢」的紊亂之中，更不用提這樣的系統要如何去評估效能和估算醫療院所與健保局間往來申覆的行政成本，整個國家的醫療經濟體制當然就是一本爛賬，更無從奢望什麼長遠的政策發展規劃。

所以要健全健保財務的第一步，是要將各級署立醫院體系的財務完全公開透明化，建立完整詳實的署立醫院系統成本會計系統，並接受外部會計專業單位的稽核認證，讓醫療院所與健保局在財務面上有一個建立共識的客觀依據，從這個可能的互信基礎上，才有出發點進一步討論整個健保支付制度的空間。否則健保局再怎麼精算，也只是關起門來算健保局自己口袋裡的帳，而不是為整個醫療體系的財務面打算。





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