當「免責」遇上「當責」

醫療，飛航與核能，這三個在國際的系統安全領域上普遍被相提並論的行業，主要是著眼於這三種看似不同的行為，卻有著共同的幾種特徵：首先就是攸關人命安全，同時一旦發生意外，往往無法彌補或是藉著任何的搶救補償完全回復至意外前的狀態。再者是即使發生率再怎麼的微乎其微，對單一受難者及其家庭而言都是百分之百的傷害。最後是這些行業的從業人員，往往是身處於長時間高度壓力且作業步驟繁雜，容易發生人為錯誤的工作環境。因此對這三種行業，意外的事前預防就遠比事後的緊急處理要來得重要，意外事件的發生率目標也必須是趨近於零。

但是很不幸的，不論是醫療，飛航或是核能產業，卻還是不斷的有意外事故發生，也不斷的造成令人遺憾的不幸。要如何避免這些行業繼續發生意外，也就成了系統安全學者努力研究的課題。在上一個世紀，人們以為藉著不斷增加的詳細標準作業規範與伴隨的嚴厲處分，可以嚇阻類似的意外事故與不幸繼續發生。但是事與願違，這些行業中的意外事故還是接二連三的不斷上演。於是系統安全專家與管理學者們開始回過頭來重新思考，單靠規範制度與究責懲罰，是不是足以促進這些行業的系統安全。

經過了一整個世代的思潮演變，在國際上，逐漸對這三種行業的系統安全產生幾個基本的共識：首先是承認人類必然會犯錯的生物本性（To err is human），不再企求藉著任何的外在規範來期望人類達到零失誤的完美境界。從這個立論基礎上，發展出著名的瑞士乳酪理論（Swiss cheese theory），亦即在作業流程的每一個環節，不論理論上規範得如何完整，執行面都一定還是存在著因為人性或生物體疲乏造成的潛在缺失。但是系統安全的維持，就是必須仰賴制度的設計與不斷改善，讓這些不同環節中人性伴隨的必然漏洞，不會在同一個地方發生，才可以阻止錯誤與意外通過不同環節的把關而造成最終的不幸。

當然，完整的制度不可能單靠憑空想像或理論推演，常常必須要靠幾近錯誤事件（near miss）才能讓管理者發現系統中的潛在漏洞並且防範未然。但是幾近錯誤事件卻因為沒有造成最終的錯誤或不良的結果，容易讓第一線的作業人員趨向於忽視，或以為自行發現錯誤並改正後就繼續原有的作業行為。尤其當組織管理的制度對單一環節的人為錯誤加以嚴厲懲罰處分的時候，更容易使得第一線的人員面對幾近錯誤事件時，非常具有私下掩飾或私下改正後忽視的誘因。於是這些單一環節的潛在風險就繼續存在，整個組織就錯失了事前預防與改善的機會，直至有一天這些不同環節的潛在風險終於在同一個作業流程中出現，災難性的結果也就這樣不幸的發生。

於是，為了要讓最熟悉第一線作業流程的基層人員願意主動發覺並通報這些每一個作業環節中的潛在風險，並與管理者共同研擬改善之後與組織內暴露在相同風險的其他人員分享，近年來免責文化（no blame culture）的推行，就成為這些行業中最重要的課題。免責文化的免「責」係指「責備」而非「責任」，主要是期望藉著制度上的修正，鼓勵第一線的人員在幾近錯誤發生的當下，能夠主動積極的提報，並積極的參與作業流程的改善，並將完整的結果與類似作業環節的同仁分享，以期有效的避免不幸災難的產生。

但是免責文化推行的最大障礙，是在於與管理學上另一個重要的觀念「當責文化」（culture of accountability）有著現實上極大的衝突。從組織管理者的角度而言，「當責」係使組織的每一個層級與環節的責任有所依歸，以作為績效考核，獎勵與處分的客觀依據。對管理者而言，當責文化的推行與制度面的落實，可以使得組織的管理具有客觀依循的工具。尤其是對作業程序繁雜，作業內容需要同時跨部門整合的行業，儘管不像單一線性生產線般容易導入當責制度，但是從管理者的角度而言，因為從管理階層要釐清跨部門基層作業細節與流程改善的管理不易，反而存在著更大的誘因去過度導入與簡化當責制度，強行拆解原本複雜的跨部門統合流程責任歸屬，以使管理工作單純化與效率化，並使管理者自身面對來自組織最高領導者的獎懲時，有客觀爭取獎勵或規避懲處的依據。

因此，在攸關系統安全的免責文化推行時，往往強調最重要也是最困難的，是領導（leadership）的改革。必須要自最高領導者體認系統安全的重要性，以及免責文化推行的必要，是可以讓整個組織在品質提昇與風險降低方面不斷精進的重要因素。換言之，領導者必須明白，捨棄或節制部分領導者企圖究責的動機，表面上或許損及當責制度的運行，但是換取的是一整個組織願意坦然分享潛在的疏失，進而防止真正錯誤或意外的形成。即便是事件釐清真相與細節後在某個環節的確有單純錯誤（pure error）的存在，領導者也應該先將事件的檢討與獎懲脫鉤，在制度設計上更應該把異常事件檢討主導單位與績效評估獎懲主導單位完全分開。先行檢討單純錯誤發生的背後原因，亦即「換成誰在這個位置與環境上都有可能會犯這個錯」的因素盡可能去除或改善，常見的原因包括人力配置不足或超時疲累工作，教育訓練雖有實施卻未能掌握學員學習成效並補救教學等等。最後才是論及對單一個人的處分，而且處分的內容應以要求當事人於單位內或跨單位主動分享錯誤經驗為主，並將實質上的有形懲處在時序上適當的延後，鼓勵當事人以積極分享錯誤並參與改善來折抵懲處。領導者一切的作為，在心態及觀念上都必須將已發生的意外所造成的損失當作是沈沒成本（sunk cost，亦即事件發生後的任何處理無法實質改變已發生的損失內容），盡可能的利用此一不幸事件發揮促成流程改善與品質提昇的最大價值，才可以使組織的巨觀整體效用在這個不幸的意外後由負轉正。

從另一個角度來看，系統安全「免責」文化下的「當責」，也可以是組織內不同的層級面對異常事件危機時必須的責任角色扮演。對第一線的基層人員而言，由於所在高度不見得可以俯視解決系統性的問題，「當責」在這個層級就應該是在異常事件發生之後，坦誠的將事件的發生經過與相關資料，鉅細靡遺的描述提供給部門主管及異常事件原因分析單位，並在事件原因釐清之後參與第一線改善分享的活動。在單位部門主管層級，「當責」的意義在於從主管的高度，就流程制度面，實際執行面，資源分配面等軸向，分析並盡可能的找出單位內或跨單位系統性的問題所在。除了改善既有流程之外，更要積極的找尋組織內是否存在類似的流程與潛在的風險。而在組織管理者層級，「當責」即是要在單位主管層級找出不同的原因及改善方案之後，除了在法規制度面加以適當的調整之外，還必須就整個組織的使命目標策略及發展方向，將有限的資源的優先順序與取捨作出決策。最後在最高的組織領導人層級，「當責」則是必須對一整個異常事件來自外界的壓力與指責概括承受，盡可能讓內部的檢討改善活動在沒有外界壓力的環境下進行，每一個環節與層級才更可以坦然誠實凸顯問題核心所在及需要改善的關鍵。領導人的肩膀扛得起頂得住多沈重的外界壓力，最終將會決定內部的改革可以作到什麼樣的廣度與深度，也必然的決定這個組織下次面對異常突發事件的應對能力。

航空業在上一個世紀不斷發生的重大飛安事故後率先體認到「免責文化」的重要性，面對重大的飛航安全事故，皆以由資深並熟悉作業細節的專業人事組成有調查權但沒有處分權的獨立飛航安全委員會，對整起事故的發生進行「對事不對人」的了解，除了約談相關人員了解事故發生的細節外，並客觀的檢視相關的物證。整個調查工作的核心價值，是在於盡可能的找出事件中的系統性因素，然後在調查工作獲致結論之後，將整起事故中的每一個系統性風險公開分享，讓全世界所有具有相同或類似作業流程的航空業者可以儘早的對相同環節進行改善。目的在於讓未來發生類似意外的可能性減至最低，整體的提升全球的航空安全品質。而各國政府及飛航主管機關也紛紛陸續對這個潮流的改變加以支持，在這個觀念與作法成功導入航空業之後，藉著不斷的錯誤經驗分享與主動改善，甚至是幾近錯誤事件的不斷分析，使得儘管這個世紀的全球飛航班次總數是上一個世紀的千百倍，但是重大飛安事故的比例卻不斷下降，死傷人數也不斷減低。社會大眾輿論在面對偶發的飛航意外事故，悲痛之餘卻也逐漸揚棄對單一個人究責懲處的舊有觀念。最終的結果是搭乘飛機旅行全球不但更安全，人們搭乘的意願也越高，整體蓬勃了全球航空業的發展，達成了產業，從業人員與消費者三贏的局面。

從醫療從業人員的角度而言，對於上一個世紀航空業所作出的努力及改變，除了敬佩與羨慕這樣的成就之外，更希望的是在醫療界也可以努力導入相同的概念，期待最終可以如同航空業一般，達到醫院，醫療人員與病患三贏的境界。這條路看似漫長，也必然會面對許多舊有觀念制度所衍生的阻礙。所幸在聯合國世界衛生組織WHO的主導之下，越來越多的國家與國際醫療組織開始不遺餘力的推行醫療安全免責文化。台灣雖然遺憾不能成為WHO的一員，過去與國際醫療潮流趨勢的接軌也多著重在臨床醫療或基礎研究層面，但是就國家層次導入醫療安全免責文化，在醫療行政與司法體系逐漸修正落實，卻是決定台灣在21世紀是否依然可以保持區域醫療優勢者地位的重要策略關鍵。誠如本文所述，今天這個國家的各階層領導者們可以承擔得起多重的擔子，讓醫療免責文化可以在台灣落地生根，將會決定台灣的醫療在下一個世代是繼續成長茁壯，還是逐漸凋萎。



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