先鄭重聲明，寫這篇文章，絕對不是為了要挺誰支持誰或是反對誰。原先站在醫療品管工作者的立場，是不應該去評論任何的單一個案的。但是衛生署這次的調查報告實在是遠遠偏離一般異常事件調查報告應有的邏輯和條理，如果大家從此誤認為醫療異常事件的調查報告就是這般模樣，那麼將無以對往後的醫療品質提昇工作加以著力。因此動手寫這篇文章，是為了把衛生署這次的報告當做教材，希望讓更多參與醫療品管工作的醫界同仁們可以了解，偏差的異常事件分析是如何導致偏差的結論，以至於誘使主管做出偏差的對應決策。
衛生署的原調查報告如下網址
http://www.doh.gov.tw/ufile/doc/台大醫院HIV器官移植事件報告.pdf
衛生署報告的第一和第二部分都是官話，我們直接從衛生署報告的『參，失誤原因分析』來看好了，看看衛生署整個的分析發生哪些偏差，以及如何導致錯誤的結論。
1. 分成『人為疏失』及『醫院內部作業系統疏失』兩大項，顯然就已經是把『醫院外部』的因素撇得一乾二淨：既然標題都知道要下『醫院內部』作業系統疏失了，怎麼完全不見『醫院外部』部分的討論呢？
2. 人為失誤之（一）：衛署報告先以黑體字結論協調師與醫檢師未落實複誦與確認之作業，但在該段文末又提『協調師與醫檢師彼此間口頭溝通過程雖有過複誦，惟從結果觀之，顯然當時之複誦機制並未達到檢核效果』，所以連衛生署都明白，協調師與醫檢師之間確有進行口頭複誦，而未達到檢核效果的是機制本身，而非人員未遵守『應複誦檢驗結果』的標準作業流程。如此本因素就不應歸類於『人為因素』之下，協調師與醫檢師完全是照現有的標準作業流程行事，問題應該是出在機制設計上未能預見口頭複誦可能的潛在風險。而機制設計上是否有錯失先前改善的契機，才是這個問題真的牽涉的人為因素。衛生署應該檢視器官移植小組過去幾年內是否曾經發生過類似的異常事件或幾近錯誤，包含任何檢驗值口頭複誦的幾近疏失。如果在器官移植小組內部過去曾經有類似的錯誤或幾近錯誤發生，但是未能被提報為異常事件，就是第一線人員未能警覺潛在風險的失責。如果已確實提報為異常事件，而小組召集人或院方未能就此類異常事件加以積極處理改善，導致此次事件的不幸發生，則是小組召集人及院方殆忽職守，這才是人為疏失的部份。如果過去完全沒有類似事件發生，檢驗異常值的口頭複誦機制也向來運作良好，那這個部分就只能被視為單一的警訊事件，雖然仍然必須加以改進，但不可以就單一事件結果推翻過去口頭複誦機制的運作成效。
3. 人為失誤之（二）：就現行的器官捐贈移植流程而論，分為器官勸募資格篩檢及腦死判定的捐贈部分，以及器官摘取移植部分兩個大階段。器官勸募資格篩檢是當病患進入幾近腦死或瀕臨死亡狀態，由病患所在醫院的醫師與家屬溝通關於器官移植的意願。一旦家屬表明願意器官移植，則由該醫院聯絡器官移植小組派協調師前往當地醫院協助相關的流程進行。若病患所在醫院之設備足以檢驗器官移植的相關篩檢項目，則由該醫院醫師開立醫囑進行相關檢驗。本案因病患所在之地區醫院缺乏相關檢驗項目之設備，才需將檢體送回台大醫院由器官移植小組內勤人員開立緊急檢驗單送檢。此時因病患通常處於生命跡象不穩定之瀕臨死亡狀態，況且是否通過器官捐贈篩檢及腦死判定的標準都還未定，實務上難以由器官摘取移植的醫師檢視相關的檢驗結果。亦即即使病患家屬表明器官捐贈之意願，但此時無從預設病患是否確可適合器官捐贈，或哪些器官適合移植，當然無從要求哪一個科別的器官摘取移植醫師介入檢視篩檢結果。因此該器官捐贈資格篩檢的結果整合，應由病患所在醫院當時的主治醫師為之，而非腦死判定後進行器官移植小組之醫師。若原主治醫師檢視篩檢結果已發現不適合器官捐贈之檢驗結果，當下即可中止器官捐贈流程。而本案於此項目的關鍵在於：當地區醫院因為設備不足必須將檢體外送至醫學中心檢驗時，如果依現行的醫事相關法規，並不容許不同醫院跨院的檢驗結果直接連線共享。器官捐贈小組以線上資料庫登錄的方式目的就是為了克服現行法規的這個障礙，但是卻增加了一個人工輸入錯誤的風險。而檢驗結果登錄資料庫後是否由當地醫院的醫師與協調師共同檢視結果，或提供溝通機制可讓當地醫師與醫學中心的器官移植專科醫師討論是否適合器官捐贈事宜（如病患只願意捐肝臟，但是卻是B型肝炎帶原者），確認病患適合捐贈器官之後，才可以進入腦死判定流程。此時離實際的器官摘取與移植尚有一大段距離，亦即病患未必通過腦死判定測試，或於依法的兩次腦死判定過程當中就心肺停止，都可能使器官捐贈移植流程中止。衛生署的報告著眼於醫師法中規定非醫師不得開立醫囑這一點，認為台大器官移植醫師並非親自開立檢驗醫囑，也並未親自判讀捐贈者之檢驗報告，因此認為台大器官移植醫師具有人為疏失。但是病患在接受器官捐贈篩檢當時是身在新竹南門醫院，如果依照衛生署依法行政的邏輯，南門醫院的護理人員必須在接受醫師醫囑之後方可進行對病患抽血之動作，而台大醫院器官捐贈的醫師於現行的醫師法，在沒有於當地衛生局登錄職業執照的前提下，且器官捐贈並不屬於對捐贈者（非受捐者）的急救行為，並未具有在南門醫院開立相關抽血醫囑的權利。因此就法論法，此一醫囑應該是由南門醫院的醫師所開立，並記錄於南門醫院的病歷當中。台大醫院檢驗科只是新竹南門醫院受限於設備不足的委外代檢單位而已，並不是由台大醫院的器官移植醫師去啟動整個器官捐贈的篩檢過程。再者，就器官捐贈移植的醫學倫理層面，原本就是為了避免器官捐贈醫師可能具有潛在傾向於施行移植手術的誘因，整個器官移植的流程設計就是把第一階段的移植資格篩檢與腦死判定，與第二階段的器官摘取移植分成兩個醫療團隊，在醫療倫理道德層面上兩個團隊必須要各自堅持自己的主見與立場。亦即不管有多少病患處於緊急需要接受器官移植的病況下，器官捐贈篩檢及腦死判定的醫師都必須基於獨立的醫療判斷行使職權，不能因為器官捐贈需要的孔急而對器官捐贈的資格判定有任何放水的行為。基於這個立論，整個器官捐贈的啟動及進行，根本不應是由器官摘取移植的醫師或醫療團隊來主使，更不應該是由負責器官摘取移植的醫療團隊醫師來開立器官捐贈病患資格篩檢的相關檢驗醫囑。衛生署做出這樣的結論，明顯是對器官移植的實務面，以及相關的醫療法律及醫學倫理認知粗淺及無知。
4. 人為失誤（三）：台大醫檢師並未就陽性之HIV檢驗結果對協調師強調結果，固然就結果論是值得被檢討改善的部份，但是這個部分牽涉到異常值項目的界定。如果依現行器官移植小組和台大醫院檢驗科的標準作業流程，並未要求檢驗人員在HIV陽性結果時必須去『強調』（還需定義如何強調）這些檢驗結果，則台大醫院醫檢師事實上並未違反相關的作業規定。這個部分的缺失應該歸類在系統缺失上，重點是在於器官移植篩檢作業究竟有哪些檢驗值是必須被定義為超出異常就必須被強調的。HIV當然應該是其中之一，但是其他的血清傳染病（如梅毒）是否應該也納入其中，都必須有明確的規範。再者，目前各大醫院對院內檢驗項目的異常值都已經有明確的定義及規範，也都藉著先進的電子通訊技術將異常值在第一時間以簡訊等方式告知院內的醫療團隊，甚至要求確認回覆。但在本案，跨醫院代檢的檢體一旦發生異常值，因為病患並不存在於台大醫院內，就算台大醫院對每一個潛在器捐的病患都給予一個病歷號碼及相對應的主治醫師，院內原有的自動通報系統依然只會通報給這位主治醫師，到頭來還是必須要仰賴人工由台大接到異常值通知的醫師再通知在南門醫院的器官捐贈篩檢團隊，相同的事件還是可能發生，只是從醫檢師通知協調師換成是台大醫師通知南門醫院醫師而已。所以這個部分的問題核心是在於，對於項器官移植這種全國性的專案，衛生署對於相關的全國資訊整合並未給予充分的法令解套，以至於現有各院院內的異常值自動通報機制無法滿足器官捐贈這類全國性跨院醫療行為的需求。而在口頭通報的現行作業方式下，如何去規範相關的異常值項目，及如何『強調』異常值，就必須檢視器官移植小組的標準作業程序內容。如果原先對這個部分並未加以規範，則如前第2點所述，調查小組應該檢視過去是否有類似異常值通報不良的事件發生。如果過去完全沒有類似事件發生，檢驗異常值的口頭複誦機制也向來運作良好，那這個部分就只能被視為單一的警訊事件，雖然仍然必須加以改進，但不可以就單一事件結果推翻過去口頭複誦機制的運作成效。如果過去有類似的事件發生但未通報，則是醫檢單位與協調師未能充分反映異常事件的失職。如果是第一線人員確有反映，但是主管未能主動修訂相關規範及標準作業流程，則是器官移植小組的主管失職。
（後續醫院內部作業系統疏失分析Part Two待續）
沒有留言:
張貼留言