大數據時代，為什麼還要瞎搞DRGs?

經濟學的機制設計（mechanism design）課堂入門，老師們一定會講授這個例子：

一位地主有兩畝田讓佃農耕作，一畝田在地主每天走路就看得到的範圍內，另外一畝田在數十里甚至數百里外的距離，平常地主非常不容易前去視察。現在有兩種收租方式：一種是每一個收成季節按收成結果的固定比例收租，一種是不論收成結果如何都收取一樣金額的租金。請問地主在這兩塊田地上，要分別用什麼樣的方式收租？如果你是這兩塊地上的佃農，你的行為分別會有什麼樣的改變？第一年之後，如果收租的方式沒有改變，佃農的行為在第二年之後還是一樣嗎？

這是一個很好的例子，來講述資訊不對稱下的品質檢驗可近性是如何影響人類的行為。

最近這陣子許多人為了衛服部健保署要推行第二階段DRGs論病計籌的政策而爭執不已，各方正反意見吵得不可開交。支持DRGs制度的朋友，大多是舉歐美其他國家實施DRGs的成果來做為佐證。撇開這樣的論述會有拿回溯性證據來佐證未來的時間軸盲點，也跳脫對DRGs制度內容的討論，先讓我們回到一個最根本的出發點：

為什麼需要DRGs？

從機制設計的角度來看，DRGs的存在前提，是在於在資訊不對稱以及品質檢驗困難的情形下，必須放棄此方利益最大化的企求，而改以定額的方式來獲取報酬。正如上述的例子當中，地主對遙遠的那塊田地，因為難以隨時到現場去探視作物生長情形，也無法檢驗遠方的佃農傳來關於氣候蟲害等等的消息是否正確，只好採用固定租金的方式收取報酬，而將收成波動的風險抵消在赴現場視察驗證所需的成本當中。

所以，回到DRGs存在的根本前提，完全不是在於醫療行為的論量計酬，而是在於保險給付者面對醫療行為的資訊不對稱缺乏即時品質檢驗的能力。

搞清楚這個問題核心，這件事情就可以迎刃而解。

台灣在全世界諸多實施健保體系的國家當中，有一個得天獨厚的絕對優勢，但是卻從來沒有被好好的整合運用。這個優勢是由三個部分所組成：單一健保給付者，完善的醫療資訊基礎建設，以及絕佳的醫療優質人力。

放眼世界，同時具有這三個條件的國家，真的是少之又少。單一健保給付者的意義在於單一健保資料庫，這是台灣醫療最大的寶藏。而且台灣的醫療資訊基礎建設優良，即便是診所等基層醫療，使用可連線電子病歷系統的比例遠高於多數其他國家。優質的醫療人力讓大部分的醫療行為都是立意良善而且符合先進醫療水準，真的需要被糾正改善的醫療行為實屬極少數。

這樣的背景，其實最有利於未來大數據時代的發展。也就是利用海量資料的運算，對存在於單一健保資料庫當中的醫療行為進行醫療行為模式的推估及預測，不只是為了對極少數不符合醫療常規的個案進行了解輔導與糾正，更是從這些疾病醫療行為模式與治療成效的推估預測當中激發出無限應用的未來，而這將是台灣的優質醫療體系與強大的資訊產業結合的絕佳契機。

但是這樣的發展模式，必須要建立在一個很辛苦的前提，就是原始資料的歸類與標籤。正確的原始資料才能成為有用的資訊，否則都只是垃圾資料而已。偏偏在過去健保實行的十幾年來，儘管健保資料庫儲存了全台灣健保體系下絕大部分醫療行為的記錄，但是由於健保法規與人工核刪制度的偏差，以及遲遲未能推行分類更詳細的第十版國際疾病分類（ICD10），使得健保資料庫當中的原始資料內含太多的謬誤。即便是日前健保署舉出過去實施DRGs第一階段的諸多改善數據，但是能提出多少關於這些數據當中的原始資料之間存在多少變異性，以及這些變異性與醫療處置之間的關聯，都是值得質疑的。以當前的健保資料庫作為醫療政策極健保措施調整的依據，就如同在一片漆黑當中照著精準度不足的導航來開車開飛機一樣的危險。而如何強化健保資料庫當中的資料品質，就必須藉著醫療資訊基礎架構的強化，原始資料與健保資料庫的直接連結，各項客觀細部疾病分類指標的導入資訊系統，以及臨床前台友善效率的操作介面來著手，這些都是台灣醫療界與資訊界可以攜手共進的大好契機。

或許看到這邊，有些人會問：既然如此，為什麼政府到現在還不是很積極的進行？

回到機制設計的這個觀點：當前的政府運作體制，是把這些事務丟給健保署去規劃實施。可是這就必須面對一個利益衝突的根本問題：

如果海量資料運算可以解決健保費用稽核的問題，甚至減少健保體系運作所需的行政稽核成本，那節省下來龐大的健保體系人事要擺在哪裡？

這就是為什麼我們一直主張，醫療政策的問題必須要提高至國家層次來論述，不是衛服部的事，更不是健保署的事。當衛服部與健保署並不是獨立第三方，而是這整個健保醫療體系下的利害關係者（stakeholder）時，交給衛服部核健保署來完全負責健保體系的規劃，是會高度存在賽局理論當中的道德風險（Moral Hazard）的。

要解開當前健保的諸多困局，真的不能只從醫療或是公共衛生的角度去看問題。換個角度從資訊流與機制設計的方向來解析，很多問題真的就一目了然豁然開朗了。

一支粉筆的價值--《你/妳未來的就醫，會是誰來照護？---- 衛生署醫療人力政策懶人包系列詐騙下架篇》

幾年前，網路上曾經流傳過這樣的一篇文章：

有一個老技師在一家公司工作了三十餘年後，選擇退休與家人共享天倫。雖然公司極力慰留，他也只能幫公司把一些機具維護的標準化文件完成後光榮退休。在他退休後半年，公司一套機具出了問題，內部年輕工程人員研究了幾天，卻無法把問題解決，為了怕損失持續擴大，部門經理特別請示總經理：「是否要把老技師找回來協 助?」在總經理應允後，經理立即與老技師聯絡，但老技師現在的生活極其消遙，並不想被這樣的事打擾，百般無奈下，老技師答應了，但是必須收費，經理在總經理的授權下答應老技師收費的請求。

隔日，老技師回到公司受到熱烈歡迎，他也立即聽取工程師的報告，並且親赴現場檢視機具，30分鐘後，老技師停在機具的某一部份前面，從口袋拿出一支粉筆，在機具的零件上畫了一個圈，年輕工程師趕緊把這顆零件換了，機具立即恢復正常運轉。老技師因此受到經理和總經理的真誠感謝，但老技師只回答：「我回去後會把帳單寄來!」在總經理回答：「沒問題」後，老技師揚長而去。三天後，公司收到一張十萬美元的帳單，總經理看到後當然很火大，在要求帳單明細，老技師立即傳來明細表，上面清楚寫著：「粉筆1美元，知道在哪裡畫粉筆99,999美元。」

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為了試圖解決醫療人力短缺的問題，立委提案修訂醫療法第58條，明定醫療機構可以設臨床助理。並且號稱這樣的做法能適度減輕醫師部分工作負擔，也能保障病人就醫品質。除了提案修法明定醫療機構可以設臨床助理外，衛生署也考慮徵詢放射師、職能、物理治療師，這些具有醫事證照的專業人員，在經過約一年的完整訓練後，來做為臨床助理人力。

（原立法院質詢報導請見公共電視新聞網站 http://news.pts.org.tw/detail.php?NEENO=223839 ）

果然，從今年醫療崩毀的事實與報導風起雲湧之後，衛生署除了在護理人力上一再而再地推出延長未通過考照護理畢業生實習年限，以及招收失業青年報考二年制公費學士後護理系，並充分保障畢業就業機會等荒腔走板的政策以來，現在終於開始把腦筋從護理實務動到醫師相關實務身上。

（錯過今年度前兩場好戲的朋友，請參見拙作《你/妳未來的就醫，會是誰來照護？---- 衛生署勞委會護理人力政策懶人包》《你/妳未來的就醫，會是誰來照護？---- 衛生署護理人力政策懶人包2012鬼月終結篇》）

1. 首先，這『臨床助理』的定位，如果是在讓『沒有考上專科護理師執照，現行卻執行幾近專科護理師工作的護理師』可以得到合法的定位，那就是在原先一整個基於護理師衍生的專科護理體系下新增一個職項。但是這個做法的可議之處是在如何有效區分『醫師助理』與『專科護理師』的職責範圍，且這個職責範圍是不是兼顧能力上確實的分級，以及區域地區醫院等人力缺乏的醫療院所實際運作。而不只是空泛的白紙黑字寫寫，再加上個『列入醫院評鑑項目』就把醫政體系的責任推得一乾二淨。這至少目前我個人不認為有實際可行的方法來有效區分職責，反倒是讓過去辛苦一面工作一面進修實習考照的專科護理師們的能力被混淆，顯然就是落入經濟學上『檸檬市場理論』的陷阱，表面上似乎是補足人力，但是事實上卻是讓醫療院所的僱主得以用更低廉的成本來填補運作的缺口，不但對於造成醫療崩毀的根本問題（如醫病關係，醫療司法，健保扭曲等）並沒有任何助益，而且是更加速整個醫療系統人力資源的市場失效與崩毀。

2. 如果是為了要解決原有區域及地區的手術室或急診資深醫助的歷史共業問題，那就不用把問題擴大為建立臨床助理制度，而是把『手術專責護理師』『急診專責護理師』的制度建立就好，並讓這些過去勞苦功高的醫助們有接受補助並在職進修護理證照的機會，而不是全面性的開放一個沒有任何有效規範方式且權責難以釐清的『醫師助理』。而且這樣制度一定必須堅持必須建立在護理師的基礎之上，才能保障醫療行為的相關品質與病人安全。

3. 在這件事情上，臨床醫師們必須清楚的體認，這絕不是護理或其他醫療職業類別的問題，而是填補沒有充分訓練的醫療人力，事實上反而是增加醫師執業風險的嚴正威脅。別忘了醫療糾紛上刑事法庭或是民事賠償，還是以醫師為主要對象。

4. 這個制度上另一個最弔詭的地方在於，是不是決定任用『臨床助理』，臨床醫師並不一定有主導權。今天假設是業務非常單純的基層診所，醫師自己當雇主的前提下，或許在現今難以招募護理專業人力的情形下，由臨床助理進行如門診助理的工作，還有些實際上可商量討論的空間。但是在大部份的醫院，臨床醫師作為一個受僱者，對這樣的臨床助理制度導入並沒有拒絕的權利。今天要是各家醫院基於成本考量，明天把各專科護理師全換成臨床助理，臨床醫師們儘管幹樵，也只能兩手一攤，不然又是能怎樣。

5. 對於衛生署，專科護理師制度已經成法上路這些年了，也逐漸成熟上軌道，但是衛生署所一天到晚自詡為豪的醫策會評薦制度，迄今通篇條文中，仍然沒有將專科護理師納入規範。其所謂為何，大家心知肚明。就是在專科護理師的實際作業領域，非常難與實習醫師或住院醫師做一個客觀，實際，並可供有效稽核的標準。儘管事實上這些優秀的專科護理師們，往往已經具備住院醫師等級的診斷及處置能力，卻受限於醫療相關法規的限制，必須在昧於現實的醫療法規上面對疊床架屋自欺欺人的評鑑條款與政令規範，無法發揮這些優質專科護理人力的最大戰力。放著現有體系的糾結不想辦法解決，而是巧立名目臨床助理來試圖為短缺的臨床人力解套，衛生署根本是捨本逐末。

6. 就整體醫療人力的規劃而言，衛生署不思如何改善讓現有優質人力逐漸流失的根本原因，而是一而再再而三的用充員兵學生兵甚至神風特攻隊的方式來思考問題。除了一整個思考方向亟待修正之外，也不禁令人合理懷疑，不斷的試圖導入缺乏充分醫療教育訓練的人力，是否是在為未來全面開放第三世界國家醫療人力做準備？今天開放了『臨床助理』，明天是不是就堂而皇之的開始討論引進中國醫療制度現行的『助理醫師』？

今天蘋果日報的頭條，就是行政院的經濟動能提升宣導短片，內容被民眾指為『詐騙及不實廣告內容』而遭Youtube下架。真是民同此心，心同此理的話，所有的醫療人員應該和病患家屬們同一陣線，共同嚴厲指控衛生署這一系列的醫療人力資源政策，如果敢號稱『能適度減輕醫師部分工作負擔，也能保障病人就醫品質』，才是完全置病人權益，醫療安全，與醫療勞動人權於不顧，結結實實的詐騙！

《你/妳未來的就醫，會是誰來照護？---- 衛生署護理人力政策懶人包2012鬼月終結版》

還記得嗎？今年四月份的時候，衛生署和勞委會接連研擬了一堆荒腔走板，號稱是要解決護理人力問題的政策。包括修改醫療機構設置辦法提升護理人員與病床的比例，到放寬畢業（但是考不上執照的）護理生實習年限從原先的15個月到4年，然後是103年將急診，加護病房等單位護理人員排除適用責任制。後來在網路掀起一陣撻伐之後，衛生署宣布暫時中止這項政策規畫。

（對這一段不是很熟悉的朋友，請參閱拙作《你/妳未來的就醫，會是誰來照護？---- 衛生署勞委會護理人力政策懶人包》）

結果不出半年，衛生署護理及健康照護處又出新招，把腦筋動到畢業但是失業的大學生身上，決定推動「學士後護理養成公費生」制度，開放一般大學生可以學士後身分、在接受完兩年護理專業訓練後轉職護理人員，一旦錄取，不但學費、生活費及住宿費等由政府公費補助，還能保證就業。

我們來看看這個繼四月份胎死腹中的政策之後，我們英明的政府官員們花了近半年的時間和納稅人的薪資，想出來的這個新花樣有什麼問題：

1. 無視於現有的護理職場困境：現有護理人力的缺乏，並不是既有的護理教育培訓系統產量不足，而是整個醫療環境的崩毀，使得護理人員在工作上既不能得到自我實現的光榮與成就感，也得不到實質所得的回饋與嘉勉，各級護理學校的畢業生投入職場的比例逐年降低。而血汗醫療體系的形成，護理人力短缺只是最後的結果，絕對不是成因。（有關醫療崩毀的護理相關議題細節，請參閱Facebook台灣基層護理產業工會籌備會專頁）。衛生署期盼以「學士後護理養成公費生」這種倒果為因的政策來解決問題，無非就像二次大戰末期的日本軍國政府下令組織神風特攻隊，在政策戰略已經兵敗如山倒勢不可為之下，把這些短期訓練的人力推上戰場做無謂的犧牲，只為了補充兵員讓這個政權繼續苟延殘喘。政府官員這樣的心態，和戰後東京國際法庭上終被判處絞刑的那些將領戰犯有什麼不同？

2. 摧毀現職護理人員職場殘存的堅持：現有的護理人員當中，有相當的比例是依然保有當初願意奉獻犧牲的初衷，或是對護理專業的自我要求與堅持。這些優秀的護理人員們，許多是背著就學貸款一路從學生時期苦讀上來，進入職場之後甚至在希望給病患更優質照護的自我要求下，犧牲自己寶貴的休息時間和家人的相聚時光，不斷的重回大學或研究所在職進修，白天上班晚上上課，假日還要補不足的夜班或值班時數。這些苦讀多年的白衣天使們，為的絕對不是區區的那紙文憑或是每個月千把塊的加薪，而是當自己在職場上真的面對病人們的生死與苦痛之後，希望自己的努力可以為這一個個不認識的生命多做些甚麼。衛生署這個兩年的學是後護理養成公費生政策，既然可以做到不但學費、生活費及住宿費等由政府公費補助，還能保證就業，那為什麼做不到對現有的護理人員在職進修，一樣學費生活費及住宿由政府公費補助，甚至補助醫院對這些人員再進修的人力缺口，並且保障回任工作權。讓這些有心為了護理專業堅持努力的天使們，能更無後顧之憂的留在工作崗位上，不但可以讓這些現有護理人員的職場經驗得以延續，更可以在護理職場上形成正向回饋與優良的學習典範，鼓勵後進的護理人員不斷的終生學習。一樣是補助政策，但是補助學士後護理公費生，只是讓目前在職場上努力堅持的所有護理人員，覺得自己過去的付出竟然這麼廉價與可被取代，這些有經驗有能力的現職護理人員有如何有士氣繼續留在職場？

3. 一廂情願的不切實際：衛生署在過去檢討護理人力問題現況時，一再的提到護理師執照考照及格率不高，是造成護理人力失衡的主要原因之一。接受四年正規護理教育的護理學系畢業生考照合格率都不高了，這些失業的大學畢業生在接受僅僅兩年的學士後護理教育之後，會有更高的考照及格率嗎？如果這個沒有更高考照合格率的假設為真，那麼即便學士後護理公費養成的教育制度培育了新的一批護理人力，但是公費強制就業保障的結果，只會讓這些考不上執照的公費護理畢業生變成各醫療院所（尤其是必須要接受這些公費畢業生的公立醫療院所）實質的負擔，在假設考不上執照與臨床能力正相關的前提下，這些無照卻又受到就業保障的護理人力，無非是拿病人安全與醫療品質做為政府解決失業政策與粉飾醫療人力失衡的抵押。

4. 破壞護理教育長期規劃：過去幾年，教育部將護理教育體系由原先的護校，護專，大學護理系等不同的培育系統，逐年縮減為大學與護專雙軌制的教育體系。無非是認為面對逐漸快速累積的醫療知識，過去的護校體系已經無法在授業期限內完整的養成醫療體系所需的護理專業。既然過去政策規畫的軸向如此，那又如何自打嘴巴的認為學士後公費護理系可以在兩年內完成完整的護理教育？如果政策規畫者是將學士後公費護理系，當成是「學士後公費護理二技」來規畫，那在資源分配的公平性上，又如何面對現有已經具備基礎護理能力後再進修的護理二技學生？這樣的規畫，只會讓現有二年制的護理學程變得疊床架屋，學生的職涯規劃更無所適從。

5. 潛在的圖利私校與財團醫院：由於少子化與人口結構的改變，與過去幾年教育部不知節制的廣設私立大學院校，使得私校招生與經營困難變成眾人皆知的問題。學士後護理公費生，潛在的是藉著公部門的挹注（其實還是納稅人的錢），為這些私校增加了可能的收入來源與解決招生困難的問題。再者如前所述，對這樣學士後公費二年制的畢業生而言，進入職場後，很難不被貼上「妳是大學畢業失業才去念學士後公費護理系」的標籤。在目前政府對「大專畢業生至企業職場實習方案」（即俗稱22K方案）的比價效應造成社會新鮮人薪資被壓低的現況來看，這些被標籤上「前失業人口」的公費護理系畢業生，在職場上能不能得到相對公平的待遇，還是未定之數。在健保總額讓醫院經營日漸困難的情形下，財團醫院極可能藉這樣的人力管道來一方面壓低公費護理人員薪資，並且以此為手段，以「妳們不做還有那些失業的要做」為由，繼續血汗剝削現有的護理人員。


鬼月的最後一天，看見我們大有為的政府推出如此令人搖頭嘆息的政策規劃，也只能當作這些為政者鬼迷心竅不知所云。期待明天太陽升起之後，這些政策規畫者可以如大夢初醒元神回魂般的懸崖勒馬囉.....

小鳥兒們為什麼會奔逃？奔逃源自於恐懼，而恐懼等同於風險

今天，不管是電子媒體，新聞或是社群，幾乎都在討論某位審判長和台大外科間關於膽囊割除的醫療糾紛。

醫療及醫病關係的最困難之處，就在於它是在極短的時間內，必須在知識不對稱的不穩定基礎上，建立比多年的親人還要緊密的互信關係。所以很多醫療人員都有過類似的經驗，如果不是親如父母子女，寧可讓親戚被其他當事人所信任的醫療團隊照顧，也不願意主動接到自己的醫療單位來親力親為。

我相信，絕大多數的醫病關係都是良善的，正如絕大多數的醫療人員都會盡心盡力的為病人謀取最大的健康福祉，絕大多數的病患及家屬都會感激醫療人員的付出。 但是醫病之間的衝突，不管是真的醫療不良行為，或是病患家屬認知落差的反應，在醫療這個需要極高度互信的不穩定系統下，一個被擴大報導的醫療糾紛事件，就會像開在樹上的一槍。不管這一槍有沒有傷到醫病的任何一方，都會讓滿樹的小鳥兒們驚慌失逃。

小鳥兒們為什麼會奔逃？奔逃源自於恐懼，而恐懼等同於風險。

如何能讓這個體系可以繼續運作，在醫病關係結構與風險存在的既定缺陷下，永遠不斷有下一個病人如這位審判長一樣的提出告訴。但是除了醫事仲裁與司法制度的改善，更重要的是如何將每一個角色所面對的『風險』，轉化為金融市場各式各樣自由化的避險商品。如果在醫療的整個系統當中，醫病糾紛的司法訴訟與仲裁協調，曠日廢時的結果，終究是要以金錢來作為『是非』『對錯』與『勝敗』的衡量，那就不用囉嗦，回歸到讓金錢來解決金錢的問題。如果醫方有『醫療不良險』，院方有『系統責任險』，病方有『診斷治療預後不確定險』，政府還提供『無過失第三責任險』，各方強制納保，或保費隱入健保各項費用及醫病各方所得稅抵免，保費的浮動依醫病院各方過去健保資料庫的資料累計精算，台灣的醫療生態才可能有關鍵性的變化。

台灣醫界與健保僵局的解法，在不可能更動現有社福化健保政策的前提下，大概只剩下將醫療行為與醫療風險切割，把醫療行為留在現有的社福健保架構，但是藉著醫療金融衍生商品自由化，讓醫療風險回歸市場機制的這條路了。而這個問題的解決，沒有把醫療崩毀提高到國家安全的層次，單單靠現在的衛生署，或是一堆眼界格局裡只有血汗醫院和健保體系的前署長口水，是沒有辦法解決問題的。不過依目前馬政府焦頭爛額的現況，和馬團隊向來始終如一的被動態度，既然浩雲學弟都說出『老師，您還在崗位上啊？學生先走一步了！』，我們雖然不是位居聖殿忝為人師，但是在這個不作為的政府現況下再不走，就真的是等著被禁錮在鐵達尼號淹水的底艙了.....

《你/妳未來的就醫，會是誰來照護？---- 衛生署勞委會護理人力政策懶人包》

接連幾天，衛生署和勞委會對護理人力政策荒腔走板的反應已經到了令人瞠目結舌的地步：從修改醫療機構設置辦法提升護理人員與病床的比例，到放寬畢業（但是考不上執照的）護理生實習年限從原先的15個月到4年，然後是103年將急診，加護病房等單位護理人員排除適用責任制。

 不是醫療圈的朋友可能看這幾則新聞會覺得霧煞煞，所以讓小弟來為大家簡單解釋一下，不周全的地方還請各位醫界朋友協助補充：

1. 修改醫療機構設置辦法提高護理人力病床比，並且於102年1月1日之後的醫院評鑑實施：表面上看起來好像很冠冕堂皇，其實衛生署修改的只是將50床以上的地區醫院設置標準，從現行的每4床配置1名護理人員，改為每3床配置1人。問題是，現行的每年醫院評鑑，衛生署早就要求醫學中心每2床配1名護理人員、區域醫院每2.5床配1人、地區醫院每4床配1人。也就是說，原本區域醫院以上的醫院早就超過每3床配置1人標準，所以這個「修改醫療機構設置辦法提高護理人力病床比」只是個空包彈，50床以上未達區域等級的地區醫院原本就已經在過去幾年健保的摧殘下倒得寥寥可數，絕大多數都已經轉型為安養或是洗腎中心。即便是衛生署信誓旦旦的自我感覺提升了地區醫院的照護人力標準，反正一樣是拿健保的地區醫院等級給付，50床以上的地區醫院只要分拆成50床以下的數家醫院，衛生署一樣莫可奈何。況且，醫院評鑑就可以真的確保護理人力的比例嗎？男生當過兵的都知道，我們偉大的國軍高裝檢裝備檢查是怎麼一回事，醫院評鑑的人力配置查核也差不多就是這個樣子，反正只要是書面作業紙上登錄的這種稽核，永遠是上有政策下有對策，上下交相賊彼此心照不宣，各給各的台階下，個中巧妙就是各顯神通。就算是正派經營奉公守法的醫院，面對當前捉襟見肘的護理人力，也只能以不斷縮減病床來因應，屆時大醫院一床難求的情景只會更雪上加霜。

2. 放寬畢業（但是考不上執照的）護理生實習年限從原先的15個月到4年：以往護理畢業生要是無法順利考得執照，依法仍得在醫院中以實習生的身分（當然也是實習生的薪資）工作15個月，要是15個月過後仍然考不上執照，大型醫院通常就不予續任。這些畢業生們只好往地區醫院或診所流動，在法令的灰色地帶間遊走，或是轉任其他不需要護理師執照的相關工作。衛生署這次將護理畢業生實習年限自原先的15個月放寬至4年，並規定這些實習生不能算在正式護理人力，且總數不可超過醫院護理人力的20%。表面上看來好像真是體恤臨床護理人力的辛苦。但是護理工作絕不比餐飲服務業，絕不是像速食店櫃台來打工的大學生，上完職前訓練掛個「實習生」的牌子就可以上線，反正點錯餐手腳慢只要陪個笑對不起通常就可以了事，而是必須擔負病人生命安全與醫療品質的責任。或許有人會說，那就讓實習生去做不需要太專業的臨床護理工作就好啦？殊不知在醫院當中即使是任何一個看似微不足道的小細節，一旦疏忽都可以造成無法挽回的遺憾（不相信的人可以把《絕命終結站》從第一集看到第五集，就會覺得每次住院可以平安出院都應該很感激），更不用提後續相關的醫療糾紛和法律責任。當下「血汗醫院」們連要達到醫院評鑑的最低護理人力要求都已經捉襟見肘了，這些正職的護理人員在忙得像戰鬥陀螺的工作外，還要像帶小孩來上班一樣看著這些初出校園的實習生，到頭來只是更加速耗盡這些僅剩的資深護理人員。再者，放寬實習年限的另一個重大缺點，就是會造成人力資源的反淘汰。姑且先假設以考不考得上執照做為護理學識能力優劣的區分，以往的護理畢業生，必須面對考不上執照且已達15個月實習年限就沒工作的壓力，所以必須趕在下一屆的學弟妹們畢業之前趕緊努力準備考照。但是倘使放寬年限為4年，學識能力較為不足的畢業生一旦找到大醫院實習生的空缺，大可好整以暇名正言順的佔著職缺待四年，不但本身努力應考的壓力減輕，相對更佔據了應屆畢業生的就職機會。假設優秀的應屆畢業生是在15個月內可以考上執照轉為正職的話，到最後留下來越多年的實習生，往往是學識能力較差，更容易變成正職護理師負擔的「敗組」，請問這樣的展延實習年限有什麼意義？

3. 103年將急診，加護病房等單位護理人員排除適用責任制：這個就不用多做解釋，醫療環境的惡劣，醫病關係的衝突，人力與薪資的問題得不到根本的改善，光是法規上排除適用責任制，難道時間一到護理人員拍拍屁股走人，病人出了事或醫糾上了法庭就可以用「排除責任制」推得一乾二淨嗎？對於像急診，加護病房這些非預期尖峰離峰工作量落差甚大的單位，護理人員們狠得下心在病人狀況危急或同事忙碌的時候丟下一句「我不是責任制，我下班了」就可以離開嗎？（這一點台灣絕大多數的護理人員都做不到，可是對岸的護理人員可就習以為常咧，所以要多想一些的話，勞委會這步棋還真的是其心可議其欲可誅）

很顯然的，從這些急就章的所謂政策，凸顯出面對排山倒海的醫護界壓力，政府部門已經是黔驢技窮無計可施。當然，這當中很大的一部份，是在於台灣的醫療崩毀早就過了可以挽救的轉機點。越來越多的跡象顯示，當政府部門逐漸驚覺這一切都不能挽回的時候，也明白開放引進外籍醫護人力的支援幾乎是最簡單最直接的解決之道。正因為如此，也就休怪政府部門坐視醫療崩毀的持續進行，畢竟在醫療體系搖搖欲墜的當下，還是必須先等到民眾對醫療崩毀「有感」，才能「凝聚社會輿論共識」，待一切客觀條件都已經不是任何政策措施可以挽回的時候，再順應民情輿論所需，「為顧及全民健康及社會需求」，勉為其難的開放外籍醫護人員大舉入台。當80年代以不斷高漲的本地勞工薪資造成資方經營困難為理由，在股民與輿論推波助瀾下，最終不得不大幅開放外籍勞工，卻也從此斷送台灣產業升級的契機與在亞洲市場的領先優勢，更種下20年來薪資和實際所得不斷倒退的惡因。外籍勞工開放的模式正是如此，醫療體系循這相同的戲碼再演一遍，有什麼好奇怪的？

評 衛生署『台大HIV器官移植事件報告』《Part One》

先鄭重聲明，寫這篇文章，絕對不是為了要挺誰支持誰或是反對誰。原先站在醫療品管工作者的立場，是不應該去評論任何的單一個案的。但是衛生署這次的調查報告實在是遠遠偏離一般異常事件調查報告應有的邏輯和條理，如果大家從此誤認為醫療異常事件的調查報告就是這般模樣，那麼將無以對往後的醫療品質提昇工作加以著力。因此動手寫這篇文章，是為了把衛生署這次的報告當做教材，希望讓更多參與醫療品管工作的醫界同仁們可以了解，偏差的異常事件分析是如何導致偏差的結論，以至於誘使主管做出偏差的對應決策。

衛生署的原調查報告如下網址

http://www.doh.gov.tw/ufile/doc/台大醫院HIV器官移植事件報告.pdf

衛生署報告的第一和第二部分都是官話，我們直接從衛生署報告的『參，失誤原因分析』來看好了，看看衛生署整個的分析發生哪些偏差，以及如何導致錯誤的結論。

1. 分成『人為疏失』及『醫院內部作業系統疏失』兩大項，顯然就已經是把『醫院外部』的因素撇得一乾二淨：既然標題都知道要下『醫院內部』作業系統疏失了，怎麼完全不見『醫院外部』部分的討論呢？

2. 人為失誤之（一）：衛署報告先以黑體字結論協調師與醫檢師未落實複誦與確認之作業，但在該段文末又提『協調師與醫檢師彼此間口頭溝通過程雖有過複誦，惟從結果觀之，顯然當時之複誦機制並未達到檢核效果』，所以連衛生署都明白，協調師與醫檢師之間確有進行口頭複誦，而未達到檢核效果的是機制本身，而非人員未遵守『應複誦檢驗結果』的標準作業流程。如此本因素就不應歸類於『人為因素』之下，協調師與醫檢師完全是照現有的標準作業流程行事，問題應該是出在機制設計上未能預見口頭複誦可能的潛在風險。而機制設計上是否有錯失先前改善的契機，才是這個問題真的牽涉的人為因素。衛生署應該檢視器官移植小組過去幾年內是否曾經發生過類似的異常事件或幾近錯誤，包含任何檢驗值口頭複誦的幾近疏失。如果在器官移植小組內部過去曾經有類似的錯誤或幾近錯誤發生，但是未能被提報為異常事件，就是第一線人員未能警覺潛在風險的失責。如果已確實提報為異常事件，而小組召集人或院方未能就此類異常事件加以積極處理改善，導致此次事件的不幸發生，則是小組召集人及院方殆忽職守，這才是人為疏失的部份。如果過去完全沒有類似事件發生，檢驗異常值的口頭複誦機制也向來運作良好，那這個部分就只能被視為單一的警訊事件，雖然仍然必須加以改進，但不可以就單一事件結果推翻過去口頭複誦機制的運作成效。

3. 人為失誤之（二）：就現行的器官捐贈移植流程而論，分為器官勸募資格篩檢及腦死判定的捐贈部分，以及器官摘取移植部分兩個大階段。器官勸募資格篩檢是當病患進入幾近腦死或瀕臨死亡狀態，由病患所在醫院的醫師與家屬溝通關於器官移植的意願。一旦家屬表明願意器官移植，則由該醫院聯絡器官移植小組派協調師前往當地醫院協助相關的流程進行。若病患所在醫院之設備足以檢驗器官移植的相關篩檢項目，則由該醫院醫師開立醫囑進行相關檢驗。本案因病患所在之地區醫院缺乏相關檢驗項目之設備，才需將檢體送回台大醫院由器官移植小組內勤人員開立緊急檢驗單送檢。此時因病患通常處於生命跡象不穩定之瀕臨死亡狀態，況且是否通過器官捐贈篩檢及腦死判定的標準都還未定，實務上難以由器官摘取移植的醫師檢視相關的檢驗結果。亦即即使病患家屬表明器官捐贈之意願，但此時無從預設病患是否確可適合器官捐贈，或哪些器官適合移植，當然無從要求哪一個科別的器官摘取移植醫師介入檢視篩檢結果。因此該器官捐贈資格篩檢的結果整合，應由病患所在醫院當時的主治醫師為之，而非腦死判定後進行器官移植小組之醫師。若原主治醫師檢視篩檢結果已發現不適合器官捐贈之檢驗結果，當下即可中止器官捐贈流程。而本案於此項目的關鍵在於：當地區醫院因為設備不足必須將檢體外送至醫學中心檢驗時，如果依現行的醫事相關法規，並不容許不同醫院跨院的檢驗結果直接連線共享。器官捐贈小組以線上資料庫登錄的方式目的就是為了克服現行法規的這個障礙，但是卻增加了一個人工輸入錯誤的風險。而檢驗結果登錄資料庫後是否由當地醫院的醫師與協調師共同檢視結果，或提供溝通機制可讓當地醫師與醫學中心的器官移植專科醫師討論是否適合器官捐贈事宜（如病患只願意捐肝臟，但是卻是B型肝炎帶原者），確認病患適合捐贈器官之後，才可以進入腦死判定流程。此時離實際的器官摘取與移植尚有一大段距離，亦即病患未必通過腦死判定測試，或於依法的兩次腦死判定過程當中就心肺停止，都可能使器官捐贈移植流程中止。衛生署的報告著眼於醫師法中規定非醫師不得開立醫囑這一點，認為台大器官移植醫師並非親自開立檢驗醫囑，也並未親自判讀捐贈者之檢驗報告，因此認為台大器官移植醫師具有人為疏失。但是病患在接受器官捐贈篩檢當時是身在新竹南門醫院，如果依照衛生署依法行政的邏輯，南門醫院的護理人員必須在接受醫師醫囑之後方可進行對病患抽血之動作，而台大醫院器官捐贈的醫師於現行的醫師法，在沒有於當地衛生局登錄職業執照的前提下，且器官捐贈並不屬於對捐贈者（非受捐者）的急救行為，並未具有在南門醫院開立相關抽血醫囑的權利。因此就法論法，此一醫囑應該是由南門醫院的醫師所開立，並記錄於南門醫院的病歷當中。台大醫院檢驗科只是新竹南門醫院受限於設備不足的委外代檢單位而已，並不是由台大醫院的器官移植醫師去啟動整個器官捐贈的篩檢過程。再者，就器官捐贈移植的醫學倫理層面，原本就是為了避免器官捐贈醫師可能具有潛在傾向於施行移植手術的誘因，整個器官移植的流程設計就是把第一階段的移植資格篩檢與腦死判定，與第二階段的器官摘取移植分成兩個醫療團隊，在醫療倫理道德層面上兩個團隊必須要各自堅持自己的主見與立場。亦即不管有多少病患處於緊急需要接受器官移植的病況下，器官捐贈篩檢及腦死判定的醫師都必須基於獨立的醫療判斷行使職權，不能因為器官捐贈需要的孔急而對器官捐贈的資格判定有任何放水的行為。基於這個立論，整個器官捐贈的啟動及進行，根本不應是由器官摘取移植的醫師或醫療團隊來主使，更不應該是由負責器官摘取移植的醫療團隊醫師來開立器官捐贈病患資格篩檢的相關檢驗醫囑。衛生署做出這樣的結論，明顯是對器官移植的實務面，以及相關的醫療法律及醫學倫理認知粗淺及無知。

4. 人為失誤（三）：台大醫檢師並未就陽性之HIV檢驗結果對協調師強調結果，固然就結果論是值得被檢討改善的部份，但是這個部分牽涉到異常值項目的界定。如果依現行器官移植小組和台大醫院檢驗科的標準作業流程，並未要求檢驗人員在HIV陽性結果時必須去『強調』（還需定義如何強調）這些檢驗結果，則台大醫院醫檢師事實上並未違反相關的作業規定。這個部分的缺失應該歸類在系統缺失上，重點是在於器官移植篩檢作業究竟有哪些檢驗值是必須被定義為超出異常就必須被強調的。HIV當然應該是其中之一，但是其他的血清傳染病（如梅毒）是否應該也納入其中，都必須有明確的規範。再者，目前各大醫院對院內檢驗項目的異常值都已經有明確的定義及規範，也都藉著先進的電子通訊技術將異常值在第一時間以簡訊等方式告知院內的醫療團隊，甚至要求確認回覆。但在本案，跨醫院代檢的檢體一旦發生異常值，因為病患並不存在於台大醫院內，就算台大醫院對每一個潛在器捐的病患都給予一個病歷號碼及相對應的主治醫師，院內原有的自動通報系統依然只會通報給這位主治醫師，到頭來還是必須要仰賴人工由台大接到異常值通知的醫師再通知在南門醫院的器官捐贈篩檢團隊，相同的事件還是可能發生，只是從醫檢師通知協調師換成是台大醫師通知南門醫院醫師而已。所以這個部分的問題核心是在於，對於項器官移植這種全國性的專案，衛生署對於相關的全國資訊整合並未給予充分的法令解套，以至於現有各院院內的異常值自動通報機制無法滿足器官捐贈這類全國性跨院醫療行為的需求。而在口頭通報的現行作業方式下，如何去規範相關的異常值項目，及如何『強調』異常值，就必須檢視器官移植小組的標準作業程序內容。如果原先對這個部分並未加以規範，則如前第2點所述，調查小組應該檢視過去是否有類似異常值通報不良的事件發生。如果過去完全沒有類似事件發生，檢驗異常值的口頭複誦機制也向來運作良好，那這個部分就只能被視為單一的警訊事件，雖然仍然必須加以改進，但不可以就單一事件結果推翻過去口頭複誦機制的運作成效。如果過去有類似的事件發生但未通報，則是醫檢單位與協調師未能充分反映異常事件的失職。如果是第一線人員確有反映，但是主管未能主動修訂相關規範及標準作業流程，則是器官移植小組的主管失職。

（後續醫院內部作業系統疏失分析Part Two待續）

當「免責」遇上「當責」

醫療，飛航與核能，這三個在國際的系統安全領域上普遍被相提並論的行業，主要是著眼於這三種看似不同的行為，卻有著共同的幾種特徵：首先就是攸關人命安全，同時一旦發生意外，往往無法彌補或是藉著任何的搶救補償完全回復至意外前的狀態。再者是即使發生率再怎麼的微乎其微，對單一受難者及其家庭而言都是百分之百的傷害。最後是這些行業的從業人員，往往是身處於長時間高度壓力且作業步驟繁雜，容易發生人為錯誤的工作環境。因此對這三種行業，意外的事前預防就遠比事後的緊急處理要來得重要，意外事件的發生率目標也必須是趨近於零。

但是很不幸的，不論是醫療，飛航或是核能產業，卻還是不斷的有意外事故發生，也不斷的造成令人遺憾的不幸。要如何避免這些行業繼續發生意外，也就成了系統安全學者努力研究的課題。在上一個世紀，人們以為藉著不斷增加的詳細標準作業規範與伴隨的嚴厲處分，可以嚇阻類似的意外事故與不幸繼續發生。但是事與願違，這些行業中的意外事故還是接二連三的不斷上演。於是系統安全專家與管理學者們開始回過頭來重新思考，單靠規範制度與究責懲罰，是不是足以促進這些行業的系統安全。

經過了一整個世代的思潮演變，在國際上，逐漸對這三種行業的系統安全產生幾個基本的共識：首先是承認人類必然會犯錯的生物本性（To err is human），不再企求藉著任何的外在規範來期望人類達到零失誤的完美境界。從這個立論基礎上，發展出著名的瑞士乳酪理論（Swiss cheese theory），亦即在作業流程的每一個環節，不論理論上規範得如何完整，執行面都一定還是存在著因為人性或生物體疲乏造成的潛在缺失。但是系統安全的維持，就是必須仰賴制度的設計與不斷改善，讓這些不同環節中人性伴隨的必然漏洞，不會在同一個地方發生，才可以阻止錯誤與意外通過不同環節的把關而造成最終的不幸。

當然，完整的制度不可能單靠憑空想像或理論推演，常常必須要靠幾近錯誤事件（near miss）才能讓管理者發現系統中的潛在漏洞並且防範未然。但是幾近錯誤事件卻因為沒有造成最終的錯誤或不良的結果，容易讓第一線的作業人員趨向於忽視，或以為自行發現錯誤並改正後就繼續原有的作業行為。尤其當組織管理的制度對單一環節的人為錯誤加以嚴厲懲罰處分的時候，更容易使得第一線的人員面對幾近錯誤事件時，非常具有私下掩飾或私下改正後忽視的誘因。於是這些單一環節的潛在風險就繼續存在，整個組織就錯失了事前預防與改善的機會，直至有一天這些不同環節的潛在風險終於在同一個作業流程中出現，災難性的結果也就這樣不幸的發生。

於是，為了要讓最熟悉第一線作業流程的基層人員願意主動發覺並通報這些每一個作業環節中的潛在風險，並與管理者共同研擬改善之後與組織內暴露在相同風險的其他人員分享，近年來免責文化（no blame culture）的推行，就成為這些行業中最重要的課題。免責文化的免「責」係指「責備」而非「責任」，主要是期望藉著制度上的修正，鼓勵第一線的人員在幾近錯誤發生的當下，能夠主動積極的提報，並積極的參與作業流程的改善，並將完整的結果與類似作業環節的同仁分享，以期有效的避免不幸災難的產生。

但是免責文化推行的最大障礙，是在於與管理學上另一個重要的觀念「當責文化」（culture of accountability）有著現實上極大的衝突。從組織管理者的角度而言，「當責」係使組織的每一個層級與環節的責任有所依歸，以作為績效考核，獎勵與處分的客觀依據。對管理者而言，當責文化的推行與制度面的落實，可以使得組織的管理具有客觀依循的工具。尤其是對作業程序繁雜，作業內容需要同時跨部門整合的行業，儘管不像單一線性生產線般容易導入當責制度，但是從管理者的角度而言，因為從管理階層要釐清跨部門基層作業細節與流程改善的管理不易，反而存在著更大的誘因去過度導入與簡化當責制度，強行拆解原本複雜的跨部門統合流程責任歸屬，以使管理工作單純化與效率化，並使管理者自身面對來自組織最高領導者的獎懲時，有客觀爭取獎勵或規避懲處的依據。

因此，在攸關系統安全的免責文化推行時，往往強調最重要也是最困難的，是領導（leadership）的改革。必須要自最高領導者體認系統安全的重要性，以及免責文化推行的必要，是可以讓整個組織在品質提昇與風險降低方面不斷精進的重要因素。換言之，領導者必須明白，捨棄或節制部分領導者企圖究責的動機，表面上或許損及當責制度的運行，但是換取的是一整個組織願意坦然分享潛在的疏失，進而防止真正錯誤或意外的形成。即便是事件釐清真相與細節後在某個環節的確有單純錯誤（pure error）的存在，領導者也應該先將事件的檢討與獎懲脫鉤，在制度設計上更應該把異常事件檢討主導單位與績效評估獎懲主導單位完全分開。先行檢討單純錯誤發生的背後原因，亦即「換成誰在這個位置與環境上都有可能會犯這個錯」的因素盡可能去除或改善，常見的原因包括人力配置不足或超時疲累工作，教育訓練雖有實施卻未能掌握學員學習成效並補救教學等等。最後才是論及對單一個人的處分，而且處分的內容應以要求當事人於單位內或跨單位主動分享錯誤經驗為主，並將實質上的有形懲處在時序上適當的延後，鼓勵當事人以積極分享錯誤並參與改善來折抵懲處。領導者一切的作為，在心態及觀念上都必須將已發生的意外所造成的損失當作是沈沒成本（sunk cost，亦即事件發生後的任何處理無法實質改變已發生的損失內容），盡可能的利用此一不幸事件發揮促成流程改善與品質提昇的最大價值，才可以使組織的巨觀整體效用在這個不幸的意外後由負轉正。

從另一個角度來看，系統安全「免責」文化下的「當責」，也可以是組織內不同的層級面對異常事件危機時必須的責任角色扮演。對第一線的基層人員而言，由於所在高度不見得可以俯視解決系統性的問題，「當責」在這個層級就應該是在異常事件發生之後，坦誠的將事件的發生經過與相關資料，鉅細靡遺的描述提供給部門主管及異常事件原因分析單位，並在事件原因釐清之後參與第一線改善分享的活動。在單位部門主管層級，「當責」的意義在於從主管的高度，就流程制度面，實際執行面，資源分配面等軸向，分析並盡可能的找出單位內或跨單位系統性的問題所在。除了改善既有流程之外，更要積極的找尋組織內是否存在類似的流程與潛在的風險。而在組織管理者層級，「當責」即是要在單位主管層級找出不同的原因及改善方案之後，除了在法規制度面加以適當的調整之外，還必須就整個組織的使命目標策略及發展方向，將有限的資源的優先順序與取捨作出決策。最後在最高的組織領導人層級，「當責」則是必須對一整個異常事件來自外界的壓力與指責概括承受，盡可能讓內部的檢討改善活動在沒有外界壓力的環境下進行，每一個環節與層級才更可以坦然誠實凸顯問題核心所在及需要改善的關鍵。領導人的肩膀扛得起頂得住多沈重的外界壓力，最終將會決定內部的改革可以作到什麼樣的廣度與深度，也必然的決定這個組織下次面對異常突發事件的應對能力。

航空業在上一個世紀不斷發生的重大飛安事故後率先體認到「免責文化」的重要性，面對重大的飛航安全事故，皆以由資深並熟悉作業細節的專業人事組成有調查權但沒有處分權的獨立飛航安全委員會，對整起事故的發生進行「對事不對人」的了解，除了約談相關人員了解事故發生的細節外，並客觀的檢視相關的物證。整個調查工作的核心價值，是在於盡可能的找出事件中的系統性因素，然後在調查工作獲致結論之後，將整起事故中的每一個系統性風險公開分享，讓全世界所有具有相同或類似作業流程的航空業者可以儘早的對相同環節進行改善。目的在於讓未來發生類似意外的可能性減至最低，整體的提升全球的航空安全品質。而各國政府及飛航主管機關也紛紛陸續對這個潮流的改變加以支持，在這個觀念與作法成功導入航空業之後，藉著不斷的錯誤經驗分享與主動改善，甚至是幾近錯誤事件的不斷分析，使得儘管這個世紀的全球飛航班次總數是上一個世紀的千百倍，但是重大飛安事故的比例卻不斷下降，死傷人數也不斷減低。社會大眾輿論在面對偶發的飛航意外事故，悲痛之餘卻也逐漸揚棄對單一個人究責懲處的舊有觀念。最終的結果是搭乘飛機旅行全球不但更安全，人們搭乘的意願也越高，整體蓬勃了全球航空業的發展，達成了產業，從業人員與消費者三贏的局面。

從醫療從業人員的角度而言，對於上一個世紀航空業所作出的努力及改變，除了敬佩與羨慕這樣的成就之外，更希望的是在醫療界也可以努力導入相同的概念，期待最終可以如同航空業一般，達到醫院，醫療人員與病患三贏的境界。這條路看似漫長，也必然會面對許多舊有觀念制度所衍生的阻礙。所幸在聯合國世界衛生組織WHO的主導之下，越來越多的國家與國際醫療組織開始不遺餘力的推行醫療安全免責文化。台灣雖然遺憾不能成為WHO的一員，過去與國際醫療潮流趨勢的接軌也多著重在臨床醫療或基礎研究層面，但是就國家層次導入醫療安全免責文化，在醫療行政與司法體系逐漸修正落實，卻是決定台灣在21世紀是否依然可以保持區域醫療優勢者地位的重要策略關鍵。誠如本文所述，今天這個國家的各階層領導者們可以承擔得起多重的擔子，讓醫療免責文化可以在台灣落地生根，將會決定台灣的醫療在下一個世代是繼續成長茁壯，還是逐漸凋萎。



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